m_d_n (m_d_n) wrote,
m_d_n
m_d_n

Д-р Илан Куц, медцентр "Шалвата"

Взято со страницы http://www.haaretz.co.il/hasite/pages/ShArt.jhtml?itemNo=199637&contrassID=2
דו"ח הארץ נפגעי הלם
חלון ההזדמנויות של נפגעי ההלם
מאת תמר רותם
חוקרים ופסיכיאטרים מסכימים, שהטיפול בנפגעי הלם בשלב הראשון הוא הכרחי להחלמה כדי שהתופעות המלוות את הטראומה לא יתקבעו. אך הם מציעים שיטות התערבות שונות, בעיתוי שונה. בבית החולים מאיר מארגנים קבוצות דיבוב מיד לאחר הפיגוע. ב"הדסה" מעדיפים לחכות כמה ימים ומתנגדים לטיפול בקבוצות, בטענה שהן רק מוסיפות ידע מפחיד. בינתיים אין טיפול תרופתי יעיל. כתבה שנייה בסדרה

 
האוניברסיטה העברית, לאחר הפיגוע בשבוע שעבר. לנפגע ההלם 70% סיכויי החלמה כאשר הוא מטופל בעקביות
תצלום: ליאור מזרחי
שעת לילה מאוחרת, ליל תשעה באב, 17 ביולי השנה. חדר המיון בבית החולים איכילוב בתל אביב הומה אדם. זה עתה הגיעו לכאן פצועי הפיגוע בתחנה המרכזית הישנה, ועדה של כתבים וצלמי טלוויזיה עטה עליהם. פצועים ממש אין כאן - אלה מן הסתם הובהלו לחדרי הניתוח. כעשרה אנשים נראים שרועים על המיטות בין פרגודים, מקצתם שרוטים בפנים ושערם סתור. כמה מהם נראים מבוהלים, אחרים התפנו להתראיין. באחת הפינות נראה בחור חרדי משוחח בטלפון נייד ומתייפח. חברו עומד לידו בפנים נפולות. בעוד כמה שעות רובם ככולם ישוחררו לבתיהם.

ד"ר שאול שרייבר, פסיכיאטר ומנהל אישפוז היום במחלקה הפסיכיאטרית באיכילוב, נקרא לדבר עם הנפגעים ולעקוב אחר סימנים של התסמונת הפוסט טראומטית (PTSD), המוכרת יותר כהלם. ברעש שמסביב זו משימה לא קלה. נראה שהבחורים החרדים, שאחד מהם ככל הנראה פגוע קל, לא נסערים כל כך מהפיגוע כמו מהחשש שיתגלה שחגגו בליל תשעה באב. אחריהם, בעזרת מתורגמן, שרייבר שומע גם את סיפורם של שני עובדים זרים שאחד מהם חגג את יום הולדתו. "הסיפור מסייע להם לארגן את המחשבות והרגשות ולהתעשת", הוא מסביר, "השיחה ממקדת את הבחור במקום במראות הקשים בעובדה שניצל ביום הולדתו".

יום קודם לכן, בבית החולים מאיר לאחר הפיגוע בעמנואל, הועברו פגועי ההלם אל מקום מבטחים מחוץ לחדר המיון. "הבלגן במיון חוגג", אומר ד"ר אילן קוץ, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית במקום. "מסתובבים כאן בני המשפחה, סקרנים, צוותי טלוויזיה. ממש קרקס. קשה כך לדבר עם אנשים". גם בבתי החולים הדסה עין כרם והר הצופים יש אתר מיוחד לנפגעי ההלם, באזור חדר המיון, המופעל לאחר כל פיגוע. באחרונה הכיר משרד הבריאות בצורך להפריד פגועי הלם מהפצועים פיסית, ואימץ את הנוהל הזה. אך רוב פגועי ההלם עדיין מגיעים היישר לתוך האנדרלמוסיה השוררת בחדרי המיון אף שהם זקוקים יותר מכל לרגיעה וביטחון.

כשהמערכות עדיין רגישות

לחוקרים ברור כיום שהתופעות החריפות המופיעות בעקבות הטראומה - החרדה, הבזקים של מראות קשים מהפיגוע, הסיוטים בלילה והדריכות המתמדת - עשויות להתקבע, ועם הזמן לקפד כל שארית של שמחת חיים ולפגוע בתפקוד לצמיתות. הם מתייחסים לתקופה הראשונה לאחר האירוע, כשהמערכות שיצאו מכלל איזון עדיין רגישות, כאל חלון הזדמנויות. יש קונסנסוס על כך שהטיפול בשלב הראשון קריטי להחלמה. אנשי המקצוע חלוקים על אופן הטיפול, ובעיקר העיתוי של מה שאנשי המקצוע מכנים "התערבות בשעת משבר".

ד"ר קוץ למשל סבור שיש לפעול מוקדם ככל האפשר. כשעה אחרי שהגיעו למיון, פגועי ההלם שבאו לבי"ח מאיר משתתפים ב"קבוצת דיבוב". בקבוצה כזאת - טכניקה שגורה בטיפול בנפגעי טראומה - עשויים להיות ארבעה עד 12 אנשים. "כשאוספים כמה אנשים שכולם היו באותו אירוע ומושיבים אותם יחד, מבולבלים והלומים, לתאר מה עבר עליהם, הם יוצרים תוך כדי סיפור את תחושת הארגון והשליטה שכל כך חסרה להם, וכן תמיכה והבנה זה כלפי השני", מסביר קוץ. לפעמים מדובר בקבוצה טבעית, כמו ארבע החברות שהיו באוטובוס בזמן הפיגוע בעמנואל. בקבוצה הן סיפרו שהוציאו ספר תהילים וקראו מתוכו תוך כדי היריות. "התפקיד של המנחה", אומר קוץ, "הוא לא להפריע, ובהמשך לתת פרספקטיווה והקשר למה שעברו". כלומר, שהתופעות הן נורמליות ושעם הזמן חל שיפור מתמיד.

ההתערבות בשיטת הקבוצה יעילה גם מטעמי חיסכון בכוח אדם, אומר קוץ. כשמדובר בפיגועים שבהם מעורבים עשרות אנשים, בית חולים צריך לספק את הטיפול במהירות האפשרית ולכמה שיותר אנשים. בקבוצה מנחה אחד יכול לדבר עם כעשרה אנשים. יש מקומות נוספים שבהם נהוגות קבוצות דיבוב, למשל בית החולים סורוקה בבאר שבע. הביטוח הלאומי מזמין את הנפגעים לקבוצות כאלה כמה ימים אחרי האירוע.

בעקבות מחקרים מהשנתיים האחרונות שטענו כי בקבוצות נגרם נזק לאורך זמן, יש מומחים המתנגדים לקבוצות. אחד מהם הוא פרופ' אריה שלו, מנהל מרכז הטראומה בבתי החולים הדסה עין כרם והר הצופים. "אינפורמציה עודפת היא בעיה בעיני", הוא אומר. "אני מעדיף שלא לגרום לאנשים לפחד. מה אדם שישב במכונית בצומת בזמן הפיגוע, ונבהל מהפיצוץ, צריך לשמוע על ראש של מחבל שנתקע בחלון?"

מחקר חדש שהתפרסם לפני כחודש ב"New England Journal of Medicine" מחזיר עם זאת לקבוצות הדיבוב את תהילת העבר. המחקר האוסטרלי, שהשתתפו בו פגועי הלם בעקבות מקרי שוד, קובע באופן חד משמעי שקבוצות דיבוב בשעות הראשונות מנעו את הימשכות התסמינים של PTSD.

מאבדים "זמן זהב"

27 נפגעי הלם פונו להדסה אחרי הפיגוע באוניברסיטה העברית בשבוע שעבר. פרופ' שלו, שהיה באותו יום כונן פסיכיאטרי בהדסה הר הצופים, סבור שמיד לאחר האירוע ההחלמה צריכה להיות טבעית. אין צורך להתחיל מיד בטיפול פסיכולוגי, הוא אומר, גם לא מומלץ לקחת כדורי שינה (אף כי בבתי החולים נותנים טיפול תרופתי). אחרי כמה ימים שבהם התופעות מעט נרגעות, הטיפול הכרחי. אם לא מקבלים טיפול בתקופה הראשונה, מאבדים "זמן זהב", כדברי שלו. כשעוצמת התגובות לא יורדת, זהו איתות המצביע על תופעות כרוניות.

לדברי שלו, סיכויי ההחלמה הם 70% אם הנפגע ממשיך את הטיפול בעקביות, ו-30%-20% ללא טיפול, "כשהתופעות מתנחלות". מובן שתמיכה משפחתית, חוסן נפשי וטראומות קודמות, משפיעים על סיכויי ההחלמה.

חוץ ממקרים חריגים, נפגעי ההלם משוחררים לביתם בו ביום, מצוידים בהמלצה על המשך הטיפול. במרפאות הטראומה בבתי החולים יש הוראה לפנות תורים לנפגעי הלם. ההמלצה לסובלים מהלם היא להירגע, לא לצפות בחדשות, במיוחד לא בדיווח על פיגועים, למרות המשיכה לחזור ולהתבוסס במראות הקשים.

פגועי ההלם השוקעים במעגל של דכדוך ומצוקה עלולים להזניח את הטיפול. אך אף באחד מבתי החולים - מפאת בעיות תקציב - לא יוצרים קשר עם המטופלים (פעולה המכונה "ריצ'ינג אאוט") כדי לבדוק אם אכן המשיכו את הטיפול. "ממה שלמדנו", אומר שלו, "זה מחויב המציאות. כי הם חוזרים אלינו בפאזה אחרת, עם בעיות פיסיולוגיות". עם זאת, גם בהדסה, הוא אומר, אין האמצעים הדרושים לכך.

יוצא דופן מבחינה זאת הוא המרכז לנפגעי טראומה לאומית, נט"ל, המתבסס על יצירת קשר עם הפונים לקו החם. כך למשל אחרי הפיגוע בעמנואל התקשר אדם שסיפר שכמה שבועות קודם לכן, בדרכו לעבודה, הוא נקלע באקראי לאחד הפיגועים והגיש עזרה לפצועים. מאז היו לו כמה התקפי חרדה והוא מתקשה לתפקד. המתנדבת מעברו השני של הקו ביקשה את רשותו ליצור עמו קשר. בשבועות הקרובים, אמרה, היא תיצור עמו קשר קבוע של שיחות שבועיות בטלפון. במקביל הפנו אותו לאיש מקצוע של נט"ל בעיר מגוריו, לטיפול.

שיטות הטיפול בנפגעי הלם הטרור הן טכניקות המוכרות בטיפול במחלות נפש, במחלות הקשורות באובדן זיכרון, ובפוביות שונות. הן משלבות את השיטה הקוגניטיווית-ההתנהגותית וטכניקות סוגסטיוויות כמו היפנוזה, דמיון מודרך, ביו-פידבק, ועוד. סוגי תרפיה שונים, כתרפיה באמנות ופסיכודרמה, אף הם יעילים בטיפול.

ד"ר אילן קוץ נעזר בין השאר גם בטכניקת EMDR (עיבוד מחדש והקהיה שיטתית של הזיכרון הטראומטי באמצעות תנועות עיניים), שלדבריו פועלת ב-50% מהמקרים אף שלחוקרים אין הסבר מדעי לכך. ואילו במרכז לטיפול בטראומה בהדסה מציעים טיפול קוגניטיווי קלאסי המיועד לפרוץ את ההתנהגות הנמנעת שמסגלים לעצמם נפגעי ההלם (הימנעות מיציאה מהבית, מהימצאות בין אנשים, מדיבור על הפיגוע) ולעזור להם לחזור לשגרה. כל שעה טיפולית מוקלטת, ובבית אפשר לחזור ולהאזין לה. כמו בטיפול שגרתי בפחד גבהים, למשל, שבו עולים עם המטופל למגדל כדי לשחרר אותו מהפחד, המטפל עשוי ללוות את המטופל ביציאה הראשונה מהבית אחרי הפיגוע.

לארגן את הסיפור

שיטת טיפול דומה, שפיתחה פרופ' עדנה פואה, פרופסור לפסיכולוגיה וראש המרכז לטראומה באוניברסיטה של פנסילווניה בפילדלפיה, קונה לה אוהדים ומבקרים כאחד בארה"ב ובישראל. פואה, ישראלית לשעבר שהשתתפה באחרונה בכנס של נט"ל, הציגה שם את השיטה שלה, היעילה לדבריה בכ-80% מהמקרים ומיושמת במרכז הטראומה בתל השומר בקרב הלומי קרב.

בשיטתה של פואה מתקיימים עשרה מפגשים טיפוליים בלבד, והיא משתלבת היטב בעדיפות הניתנת כיום בארה"ב לטיפול הפסיכולוגי קצר המועד. בכל



פגישה המטפל יודע מה בדיוק עליו לעשות, וזו אינה ירייה באפילה. מסיבות מובנות, מוסדות וחברות ביטוח מתעניינים מאוד בשיטה. לאחר הפיגוע במגדלי התאומים קיבל המרכז שפואה עומדת בראשו תקציב נכבד מארגון הבריאות האמריקאי לצורך מחקר שיבדוק את השפעתה לאורך זמן.

חוקרים ואנשי טיפול בטראומה בישראל הביעו באחרונה חשש שהמוסדות המממנים את הטיפול של נפגעי הלם הטרור, ובראשם הביטוח הלאומי, יעדיפו את השיקולים הכלכליים על אלה המקצועיים ויאמצו שיטות כשל פואה. שמואל פינצי, ראש אגף השיקום בביטוח הלאומי, אומר שהמוסד עומד להשתתף במימון מחקר מעקב אחר השיטה המיושמת בתל השומר. הוא מבטיח שהשיקולים יהיו מקצועיים בלבד.

במפגש עם פואה לפני כחודש היא סיפרה שיש התעניינות רבה בשיטתה, ששמה "חשיפה ממושכת" (Prolonged Exposure), שם מעט מוזר לטיפול קצר טווח, שאותה היא מציגה בכנסים לפחות פעם בשבוע ברחבי ארה"ב. אף שעקרון החשיפה אינו חדש (הוא לקוח מטיפול בפוביות), דרך החשיבה של פואה מקורית וציורית. נפגעי הלם נוטים להדחיק את החוויה הקשה "ולחיות בחושך", כדבריה. אבל טראומה היא חוויה שמצריכה עיבוד - בכתיבה, בציור ובדיבור. במקום לתת לנפגעים להיכנס למעין מחילה, יש להרחיב את עולמם ולחשוף אותם לטראומה. "כל אדם מספר לעצמו את סיפור חייו ומגבש את תפישת המציאות שלו", אומרת פואה. "במידה רבה הסיפור שנפגעי טראומה מספרים לעצמם התפורר לרסיסים. בדיווחם על האירוע הטראומטי בולט שהסיפור לא רציף ושהמחשבות שלהם מבולבלות. זאת תוצאה של פחדם מהזיכרון הטראומטי. אם מסייעים להם לארגן את הסיפור, יש סיכוי סביר שהם יבנו מחדש את תחושת המציאות ואת ההערכה העצמית שלהם. קל יותר לחיות עם הסיפור השלם מאשר עם זה המנותץ".

התהליך נעשה באמצעות חזרה מכוונת על הסיפור, כדי לקבל פרספקטיווה חדשה. בדרך זו המטופל מגלה למשל שהוא לא אשם, שהוא היה רחוק ממקום הפיגוע, וכדומה. כל חזרה על הסיפור מוקלטת - כ-45 קלטות בסך הכל.

מלבד הסיפור הפגום, נפגעי הלם נתקעים עם אמונות שגויות, אומרת פואה. למשל - העולם מסוכן, אין מקום מפלט, ואני אפס כי לא הצלחתי לתפקד כראוי. פואה מספרת שאחד המטופלים שלה, איש תחזוקה באחד ממגדלי התאומים, הרכיב על דלת ביתו תשעה מנעולים ובמקום לישון הוא יושב מול הדלת עם אקדח שלוף. בטיפול מזהים מצבים שהמטופל נמנע מהם, ומחזירים אותו למצבים אלה כמעט בעל כורחו. "זהו תהליך אופטימי, שהמטרה שלו הוא לחזור לנורמליות ולהוריד את רמת הסימפטומים", אומרת פואה. ב-85% מהמקרים הצליחו לשפר את מצב החולים.

קיימת גם שאלת הטיפול התרופתי לנפגעי הלם. השימוש בתרופות פסיכיאטריות, מסוג פרוזאק, מחליף כיום נתח גדול מהטיפול הפסיכולוגי בארה"ב. האם זה עניין של זמן עד שנפגעי הלם יקבלו תרופות? כיום מקצת הנפגעים מטופלים בתרופות להרגעה (למשל תרופות שינה) או בנוגדי דיכאון, אך זהו טיפול סימפטומטי. לדברי פואה, באחרונה הודיעה רשות התרופות והמזון האמריקאית שתרופות ספציפיות מסוג נוגדי דיכאון נמצאו יעילות לטיפול ב-PTSD. "יש כבר כמה מחקרים שהעלו השערה שתרופות עשויות למנוע את ההתקבעות של המוח. אבל לא יודעים על כך מספיק".

לדברי ד"ר אילן קוץ, נראה שהטיפול התרופתי הוא השדה הבא בטיפול בפגועי הלם. אך לדבריו הנושא מעורר שאלות פילוסופיות ואתיות מורכבות. "אפשר לתת תרופות מרגיעות שיכניסו את האדם למעין תרדמת, ימנעו את התופעות וישנו את החוויה הטראומטית מיד כשמגיעים לחדר מיון. אך הדבר עשוי לבלבל את מערכת הזיכרון ואין לנו מספיק ידע על כך. ובכלל, האם אנחנו רוצים למנוע את החוויה האנושית הזאת? אולי חשוב לאפשר לחלום גם חלומות בלהה?"

פגישה המטפל יודע מה בדיוק עליו לעשות, וזו אינה ירייה באפילה. מסיבות מובנות, מוסדות וחברות ביטוח מתעניינים מאוד בשיטה. לאחר הפיגוע במגדלי התאומים קיבל המרכז שפואה עומדת בראשו תקציב נכבד מארגון הבריאות האמריקאי לצורך מחקר שיבדוק את השפעתה לאורך זמן.

חוקרים ואנשי טיפול בטראומה בישראל הביעו באחרונה חשש שהמוסדות המממנים את הטיפול של נפגעי הלם הטרור, ובראשם הביטוח הלאומי, יעדיפו את השיקולים הכלכליים על אלה המקצועיים ויאמצו שיטות כשל פואה. שמואל פינצי, ראש אגף השיקום בביטוח הלאומי, אומר שהמוסד עומד להשתתף במימון מחקר מעקב אחר השיטה המיושמת בתל השומר. הוא מבטיח שהשיקולים יהיו מקצועיים בלבד.

במפגש עם פואה לפני כחודש היא סיפרה שיש התעניינות רבה בשיטתה, ששמה "חשיפה ממושכת"Exposure) (Prolonged , שם מעט מוזר לטיפול קצר טווח, שאותה היא מציגה בכנסים לפחות פעם בשבוע ברחבי ארה"ב. אף שעקרון החשיפה אינו חדש (הוא לקוח מטיפול בפוביות), דרך החשיבה של פואה מקורית וציורית. נפגעי הלם נוטים להדחיק את החוויה הקשה "ולחיות בחושך", כדבריה. אבל טראומה היא חוויה שמצריכה עיבוד - בכתיבה, בציור ובדיבור. במקום לתת לנפגעים להיכנס למעין מחילה, יש להרחיב את עולמם ולחשוף אותם לטראומה. "כל אדם מספר לעצמו את סיפור חייו ומגבש את תפישת המציאות שלו", אומרת פואה. "במידה רבה הסיפור שנפגעי טראומה מספרים לעצמם התפורר לרסיסים. בדיווחם על האירוע הטראומטי בולט שהסיפור לא רציף ושהמחשבות שלהם מבולבלות. זאת תוצאה של פחדם מהזיכרון הטראומטי. אם מסייעים להם לארגן את הסיפור, יש סיכוי סביר שהם יבנו מחדש את תחושת המציאות ואת ההערכה העצמית שלהם. קל יותר לחיות עם הסיפור השלם מאשר עם זה המנותץ".

התהליך נעשה באמצעות חזרה מכוונת על הסיפור, כדי לקבל פרספקטיווה חדשה. בדרך זו המטופל מגלה למשל שהוא לא אשם, שהוא היה רחוק ממקום הפיגוע, וכדומה. כל חזרה על הסיפור מוקלטת - כ-45 קלטות בסך הכל.

מלבד הסיפור הפגום, נפגעי הלם נתקעים עם אמונות שגויות, אומרת פואה. למשל - העולם מסוכן, אין מקום מפלט, ואני אפס כי לא הצלחתי לתפקד כראוי.

פואה מספרת שאחד המטופלים שלה, איש תחזוקה באחד ממגדלי התאומים, הרכיב על דלת ביתו תשעה מנעולים ובמקום לישון הוא יושב מול הדלת עם אקדח שלוף. בטיפול מזהים מצבים שהמטופל נמנע מהם, ומחזירים אותו למצבים אלה כמעט בעל כורחו. "זהו תהליך אופטימי, שהמטרה שלו הוא לחזור לנורמליות ולהוריד את רמת הסימפטומים", אומרת פואה. ב-85% מהמקרים הצליחו לשפר את מצב החולים.

קיימת גם שאלת הטיפול התרופתי לנפגעי הלם. השימוש בתרופות פסיכיאטריות, מסוג פרוזאק, מחליף כיום נתח גדול מהטיפול הפסיכולוגי בארה"ב. האם זה עניין של זמן עד שנפגעי הלם יקבלו תרופות? כיום מקצת הנפגעים מטופלים בתרופות להרגעה (למשל תרופות שינה) או בנוגדי דיכאון, אך זהו טיפול סימפטומטי. לדברי פואה, באחרונה הודיעה רשות התרופות והמזון האמריקאית שתרופות ספציפיות מסוג נוגדי דיכאון נמצאו יעילות לטיפול ב-PTSD. "יש כבר כמה מחקרים שהעלו השערה שתרופות עשויות למנוע את ההתקבעות של המוח. אבל לא יודעים על כך מספיק".

לדברי ד"ר אילן קוץ, נראה שהטיפול התרופתי הוא השדה הבא בטיפול בפגועי הלם. אך לדבריו הנושא מעורר שאלות פילוסופיות ואתיות מורכבות. "אפשר לתת תרופות מרגיעות שיכניסו את האדם למעין תרדמת, ימנעו את התופעות וישנו את החוויה הטראומטית מיד כשמגיעים לחדר מיון. אך הדבר עשוי לבלבל את מערכת הזיכרון ואין לנו מספיק ידע על כך. ובכלל, האם אנחנו רוצים למנוע את החוויה האנושית הזאת? אולי חשוב לאפשר לחלום גם חלומות בלהה?"

Tags: Любопытное, Профессия
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 10 comments