December 12th, 2008

Оля

Мета-анализ

Взято со страницы http://community.livejournal.com/psy_pro/912572.html#comments
yosich (psy_pro
@ 2008-10-05 22:39:00
Предыдущая запись В избранное! Рассказать другу! Отслеживать Отметить Следующая запись
Серьезный шаг в направлении научной реабилитации психодинамической терапии

На прошлой неделе один из наиболее респектабельных медицинских журналов JAMA (Journal of the American Medical Association) опубликовал можно сказать эпохальную статью об эффективности долгосрочной психодинамической психотерапии:

Falk Leichsenring, Sven Rabung,"Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy. A Meta-analysis".JAMA. 2008;300(13):1551-1565

В последние 15 лет с внедрением в психологию принципов доказательной медицины и связанных с ней "золотых правил" методологии исследования, первым и главным из которых является методология контрольного случайного обследовамия (randomized controled trials (RCT)), методы краткосрочной психотерапии, и в первую очередь когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), получили подавляюще лидерство и популярность. Каждый год публикуются десятки статей однозначно показывающих высокую эффективность КПТ в лечении различных отклонений, и явное преимущество поведенческих и когнитивных методик над другими. В принципе, в последние десятилетие КПТ - явно доминирующая технология как в Америке так и в большей части Европы. Другие техники и школы постепенно вытесняутся с рынка профессиональных услуг, все меньше и меньше преподаются, все реже используются в ведущих госпиталях и клиниках. И хотя существуют несколько серьезных исследований, показывающих эффективность и других методик, например, интерперсональной терапии, все они просто тонут в море исследований эффективности КПТ. Причем, почти всегда при прямом сравнении КПТ и других видов терапии, КПТ выходит однозначным лидером. Больше всех от такого развитий дел пострадал психоанализ и психодинамическая психотерапия. Хотя, было буквально несколько 3-5 исследований, показавших эффективность краткосрочной психодинамической терапии. Но, долгосрочная терапия полностью выпла из критериев научной доказуемости. Ничего серьезного, поддерживающего статус этого вида терапи опубликовано не было. Естетвенно, психоаналитики так просто не сдаются. Вышла серия статей, доказывающих, что чисто медицинский, естественно-научный подход к психологии не подходит; что методология контрольного случайного обследования к психоанализу не применима даже чисто по практическим причинам - подход более индивидуальный, а не групповой, чтобы набрать представительную выборку (скажем человек 40),можно потратить десятилетия и тп. Но факт остается фактом - в науке надо покзать и доказать. Фонды дают под научно обоснованные программы.


Вышедшая статья - первое большое, известное мне, мета-аналитическое исследование, показывающее на серьезном уровне эффективность долгосрочной индивидуальной психодинамической терапии.

Leichsenring и Rabung включили в свой мета-анализ 23 исследования, опубликованные с 1984 по 2008 год и тщательно отобранные по строгим критериям: психотерапевтические сессии были больше чем раз в неделю, длительность терапии была минимум 50 сессий или хотя бы год. Более того, только те исследования, которые включали строго определенные критерии психотерапевтического прогресса. В сумме, были отобраны 11 RCT исследований и 12 исследований, построенных по принципу наблюдения, и общее количество пациентов, вошедших в анализ составило 1053 человека.

Общий результат данного исследования четко показал эфективность долгосрочной психодинамической терапии (общий эффект масштабности [effect size] - 1.8 [что означает что в 96% случаев у пациентов в долгосрочной психодинамической терапии было значимое улучшении по сравнению с другими методаму (включая отсутствие лечения и плацебо)]). Причем, все включенные исследования состояли из терапии "сложных случаев" - например, тяжелой депресси, анорексии и пограничного расстройства личности.

Не вдаваясь в ограничения данного исследования, можно вполне компетентно сказать, что "Бамби" долгосрочной психодинамической терапии остался жив после встречи с "Годзиллой" требования научной доказательности психотерапевтической эффективности, цитируя уже классическую статью Parloff'a, опубликованную в 1982г.

Обмен комментариями:


[info]durik_zhmurik
2008-10-07 05:44 pm UTC (ссылка) Отслеживать
Я думаю, что заранее предполагалось получение определенного результата, исследование проводилось в "искусственных" условиях. Их "вели" все эти годы, они об этом знали. Даже если было бы и иначе, то понять, была ли терапия успешной на самом деле, крайне сложно. Конечно, если она была столь долгосрочной, то "отпали" неудачные варианты.

(Ответить) (Уровень выше)


[info]i_p_p_l
2008-10-07 08:30 pm UTC (ссылка) Отслеживать
Авторы статьи прямо говорят, что применили МЕТА-АНАЛИЗ опубликованных работ.

В оригинале статьи указано, что анализировались ТЕКСТЫ, причём огромная часть рассмотренной базы данных пришлась на годы доминирования психоанализа в психотерапии: "DATA SOURCES: Studies of LTPP published between January 1, 1960, and May 31, 2008"

Здравый смысл подсказывает, что принятые к публикации статьи об успешной долгосрочной психодинамической психотерапии (победные реляции) преобладают над рассказами о неуспешной долгосрочной психотерапии (работа над ошибками).

Огрубляя идею исследования, в 96% сочинений на тему "Как хорошо я его вылечил" коллегам сообщали об успехе...

(Ответить) (Уровень выше)(Ветвь дискуссии)


[info]yosich
2008-10-07 08:53 pm UTC (ссылка) Отслеживать
1. Мета-анализ - наверное самая статистически валидная техника исследования эффективности психотерапии. Использование мета-анализа никак нельзя считать минусом данной работы - только большим плюсом.

2. База данных анализировалась и в самом деле начиная с 1960 года, НО в данный анализ вошли исследования с 1984 года (раньше, наверное, не нашли).

3. Похоже вы не совсем в курсе что такое мета-анализ, раз вы выделяете слово "ТЕКСТЫ", которые анализировались. Мета-анализ не анализирует "тексты" а "статистические результаты" исследований, объединяя множество исследований в одно мета-исследование с помощью соответствующих статистических техник.

4. Начиная с 1984г. как раз уже давно не было доминирования психоанализа в психотерапии. Кaк раз самый расцвет когнитивно-бихеворальных методов.

5. Можно таким образом любое опубликованное исследование раскритиковать, беря за основу утверждение, что публикуют "только сочинения на тему какие мы хорошие". Для этого и публикуют, чтобы было "прозрачным" какие исследования и по каким критериям были отобраны - тогда легко проверить. Кстати в этом отличие "хороших" журналов от "плохих". Хороший журнал непроверенную херню печатать не будет. JAMA будет печатать только хорошо выверенную информацию, соответствующую строгим критериям.

6. Данное исследование, естественно, имеет свою критику и серьезные ограничения. Но абсолютно не в том ключе, в котором вы критикуете. Даже самые ярые противники психодинамической терапии при критике этой статьи указывают совсем другие проблемы, но не мета-анализ, или годы публикации.

(Ответить) (Уровень выше)(Ветвь дискуссии)




and2u
2008-10-08 01:52 pm UTC (ссылка) Отслеживать
Здравый смысл i_p_p_l не подводит - насколько я понял, смещение связанное с опубликованием положительных результатов одна из серьезных проблем мета-анализа (см. http://www.statsoft.ru/statportal/tabID__50/MId__449/ModeID__0/PageID__353/DesktopDefault.aspx).


[info]yosich
2008-10-07 08:56 pm UTC (ссылка) Отслеживать
Да, чтобы не было сомнений - я психоанализу не обучался и не практикую, а как раз в своей практике широко использую когнитивно-бихеворальную терапию.

(Ответить) (Уровень выше)(Ветвь дискуссии)


[info]i_p_p_l
2008-10-07 09:09 pm UTC (ссылка) Отслеживать
Прекрасно, тогда можно я уточню у вас как у человека, знакомого с темой - какие профессиональные журналы, посвящённые когнитивно-поведенческой психотерапии, существовали в 1960-е, 1970-е и 1980-е, 1990-е и 2000-е годы?
Всё-таки пять декад это немало, объём в исследовании действительно заявлен большой.
Я по роду деятельности связана с психодинамической терапией, интерпретацией проективных тестов и психоаналитической диагностикой, и читаю в основном Journal of Personality Assessment и Psychoanalytic Dialogues иногда, поэтому профессиональную деформацию не следует сбрасывать со счетов :)

(Ответить) (Уровень выше)(Ветвь дискуссии)


[info]yosich
2008-10-07 09:29 pm UTC (ссылка) Отслеживать
Когда первые журналы, специализирующиеся на КПТ стали выходить - я так вам сразу не скажу. Основные работы и, соответственно, распространение когнитивных методов началось с начала 1970-х. Первые RCT в области КПТ были уже опубликованы в середине 60-х.

Вот для вас посмотрел - первый номер журнала Journal of Rational Emotive and Cognitive-Behavioral Therapy вышел в 1983 г. Я думаю, что широкое распространение КПТ как раз приходится на начало 80-х.

(Ответить) (Уровень выше)(Ветвь дискуссии)


[info]i_p_p_l
2008-10-07 09:38 pm UTC (ссылка) Отслеживать
У нас в Израиле всё гораздо более запущенно :)

Статья о засилье психоанализа в израильской психотерапии
Часть 2
http://i-p-p-l.livejournal.com/20232.html
Часть 1
http://i-p-p-l.livejournal.com/19982.html

Тот же Дэвид Киппер, психодраматист, или Эдна Фоа, поставившая на поток когнитивную психотерапию посттравмы - израильтяне, которые уже двадцать с лишним лет работают в США.

(Ответить) (Уровень выше)(Ветвь дискуссии)


[info]yosich
2008-10-07 09:55 pm UTC (ссылка) Отслеживать
На мой взгляд, это вопрос баланса. Можно сказать, что в Америке все запущено, поскольку сплошное засилье когнитивно-бихеворальной терапии, и чем то другим очень трудно заниматься.

(Ответить) (Уровень выше)


[info]yosich
2008-10-07 10:03 pm UTC (ссылка) Отслеживать
Ну, Эдна Фоа уже наверное все 40 :)

(Ответить) (Уровень выше)