September 2nd, 2009

Оля

Психодиагностическое эссе 1/10

Психодиагностическое эссе

Из разговора с коллегами на «Одноклассниках»:

Вечер

О.В. Русскоговорящие израильтяне не понимают иврит письменных заключений и порой на память приходит понятие "бред тугоухих", до того подозрительно настроены к школьным консультантам. Устаёшь каждому объяснять, что такова система работы и у родителей право на каждом этапе не соглашаться, однако на свободном рынке заключение стоит 400 евро и выше, а школа делает бесплатно. Всё равно боятся. В журнале, где я храню он-лайн нужные мне статьи, здесь http://m-d-n.livejournal.com слева есть подчёркнутые слова: Единство диагностики и коррекции. Я написала ряд материалов на тему «лёгкой органики», или минимальной мозговой дисфункции, ММД, потому что нет времени по несколько раз за день одно и то же повторять. Как говорят родители "вы меня послали в интернет" и я там прочла.
Школьные психологи подчиняются напрямую муниципалитету, а вот школьный консультант в штате школы. Бывает, она много работает с детьми неуспевающими из старших классов, тогда в первых - караул, учителя стонут. И родителям ничего не остаётся, как искать помощь в частном секторе, где цена на диагностическое обследование - треть зарплаты. Школьный психолог делает 5 эссе в год на одну школу (!).

Ю.С. Спасибо по младшим классам, здесь все понятно: классы малого наполнения, коррекционные педагоги «вытягивают» детей до нормы или низкой нормы. У нас такое тоже начали делать, но вместо коррекционных педагогов и психологов посадили бабушек пенсионерок и все дело провалилось. А скажите, насколько психоаналитическая парадигма «пронизывает» психиатрию и клиническую психологию, я имею ввиду организационно, образовательно? Разрабатываемая концепция пограничной организации личности целиком находится в психоаналитической парадигме. У нас вся эта группа распределяется на мозаичных, амальгамных психопатов плюс часть из них оказываются страдающими шизотипическим раастройством. У нас эту групу стараются не психиатризировать. При попадании в отделение неврозов стараемся быстрее избавиться, т.к. они склонны к аддикциям и быстро ипохондризируются. На свободе же они хорошо адаптируются в своих маргинальных группах.

О.В. Я человек ангажированный, поскольку психоаналитическую диагностику люблю, а в России ещё и преподавала и популяризирую, поэтому отвечу с удовольствием, но уже не сегодня, хорошо? Вкратце скажу так: с психологическим заключением у нас "грустно". Потому что пишут по стандарту, которого принято придерживаться, и пишут НЕТАЛАНТЛИВО. Хорошо интегрированных заключений мало. Они внутренне противоречивы, что даёт эксперту адвокатуры ( мы же вторыми обычно диагностируем и пишем) основания разгромить текст в суде. А финальная фраза заключений о картине, которая может соответствовать (и предполагаемый диагноз).

Утро

О.В. Сильная сторона подготовки психологов в Израиле - это принцип "Сначала мы вместе, потом ты сам". Здесь работают по специальности со второго курса, - под супервизией. Практически три-четыре года в университете и потом пока ты несколько лет молодой специалист, каждую неделю у тебя ЧЕТЫРЕ ЧАСА супервизии и обсуждаешь ты свою работу с четырьмя опытными коллегами.
Супервизоры новые каждый год. Я за пять лет работы в психиатрическом госпитале работала с 23 профи. Самых разных направлений - экзистенциальной, когнитивной, психоаналитической-ортодоксальной, кляйнианской, интерсабджектив, кохутианской парадигмы. Из четырёх коллег два обсуждают твои психотерапии с пациентами, и два - твои отчёты. Таким образом, в профессии нет сиротства, когда ты сам себе изобретаешь жизнь психолога. Есть родительское благословение, потому что подход в основном - терпимость, в супервизоры идут по желанию, это не относится к карьере по стажу или уровню образования. Призвание. В России укореняется другой подход, "Сначала твоя терапия - потом твоя работа", «Мы» нет ни на каком этапе. А значит, нет и совместной ответственности и поддержки в совладании с мегаломанией, тревогами и амбивалентным переоцениванием, главные проблемы психологов, начинающих путь в профессии.

Есть два кардинальных подхода к написанию эссе, - правильно называть диагностическое эссе, потому что в нём есть финальная часть, где мы сочиняем=выдвигаем рабочие гипотезы=концептуализируем. В первом подходе сначала - отчёт, потом сочинение. То есть сначала факты, что было найдено в обследовании, потом концептуализация, что же это может быть. Чтобы другие могли предложить свои версии происходящего и мы могли в работе проверить больше клинических гипотез. Во втором подходе каждый абзац содержит отчёт о находке-сочинение на тему находки. В таком отчёте резюме не приносит ничего нового в текст, просто суммирует ранее сказанное. Две школы бьются не на жизнь, а на смерть, если вам интересна англоязычная библиография на эту тему, я вам её дам. Я ученица Лиоры Хайманн, поэтому сначала факты - потом концепции.

Структура заключения:
идентификационные данные
Обстоятельства направления на обследование и кто направил
Кратко история жизни и уровень функционирования на сегодяшний день
Какие методики были проведены
Отчёт об органических нарушениях
Отчёт об особенностях когнитивной сферы
Отчёт от особенностях эмоциональной сферы
Выводы (тут сочиняем=концептуализируем)
Рекомендации (должны быть логическим следствием выводов)
Подпись
Номер лицензии

Проблема начинающих психодиагностов, - уверенность в том, что они сразу знают, почему факты таковы, какими мы их наблюдаем. У одного следствия может быть несколько причин, а у одной причины - несколько следствий. Грамотный подход - спросить, что ещё мы наблюдаем. Здесь мы подходим к тому, что является центром диагостической работы: что принять за главное, а что за второстепенное? Каждый эксперт по-разному расставляет в материале приоритеты, поэтому в Израиле гарантировано государством право на второе мнение врача или психолога, second opinion. А профи знают, что любым выводам могут оппонировать коллеги и осторожны в выводах.

Логика в работе такая:
сначала направление психиатра,
потом тестовое исследование,
по итогам его - формулируются рабочие гипотезы,
клиническое интервью проверяет часть рабочих гипотез, в нём можно уже пойти дальше,
три часа на обработку результатов,
два часа на написание заключения,
когда заключение подписано, обязателен консультативный приём - обратная связь пациенту по итогам обследования.
Клиническое интервью это умение, которое мы совершенствуем всю жизнь
Методики одни и те же, чтобы повторное тестирование (ре-тест) можно было сравнить с результатами предыдущих лет, увидеть динамику и принять клинически адекватные решения.

Стандарт психодиагностической работы "под протокол", то есть с написанием заключения, которое будет добавлено в историю болезни по его итогам, (есть ещё и заключение для психотерапевта, неофициальное, там в двух абзацах суть, и обычно это профессиональный жаргон, тогда как в официально подписанном документе не употребляются понятия, которые требуют особого разъяснения, оно пишется обыденным языком), в Израиле составляют пять тестов.

 

Сначала Бендер-Гештальт, это рисуночный тест, который проверяет уровень ментального функционирования и сразу позволяет исключить дезорганизованных (смотрите, как кодируется по шкале M) психозом или грубым нейропсихологическим дефектом.

 

Потом тест Дом-Дерево-Человек, здесь к проверке визуально-моторной координации добавляется сравнение: как выполнял эмоционально нейтральные задания теста Лоретты Бендер, есть ухудшение, когда материал несёт смысловую нагрузку, или нет ухудшения.

 

Попутно, не забывайте, в тесте Бендер проверялась кратковременная визуальная память, а в Дом-Дерево-Человек мы просим после рисунков составить рассказ о каждом изображённом объекте и исследуем речепорождение, уровень речевой инициативы, словарный запас.

 

 

Тест Бендер стандартизирован в том числе и для России и можно предъявлять его с 3 лет, ДДЧ предъявляют тоже с 3-4 лет, на него нет возрастных таблиц, это проективная методика.

Третьим всегда предъявляется тест Векслера, это фактически 11 разных тестов. WAIS-R стандартизирован на выборке испытуемых от 16 до 64 лет, для детей есть отдельная редакция WISC, для детей от 5 лет до 15 лет 11 мес. Векслер стандартизирован для России.

 

 

Сначала в Векслере задают вопросы, выясняя общую осведомлённость (это позволяет ориентироваться в том, какой уровень школьной программы освоил), 8 баллов по этому субтесту считается baseline для сравнения с остальными субтестами,

потом выясняют, насколько человек ориентируется в житейских ситуациях и понимает происходящее, это имеет отношение к способности адекватно оценивать реальность,

третий субтест арифметический, там требуется умение считать в уме (внимание, память) и знание алгоритмов решения простейших арифметических задач (планирование),

четвёртый субтест на мышление и номинативную речь, нужно установить сходство, выделить общий для разных понятий признак,

 

 

пятый субтест просит повторить числовые ряды из двух, трёх, четырёх и так далее цифр, воспроизведение в прямом порядке и в обратном порядке (исследует объём внимания, его переключение, краткосрочную словесную память,в тесте Бендер смотрели краткосрочную визуальную)

шестой субтест словарный, предлагается объяснить значение слов, всего предлагается 42 слова, исследует процессы мышления и речи

 

Данные теста Векслера потом будут верифицированы в тестах Роршаха и ТАТ, и мы увидим, дезорганизует проекция работу мышления, речи, памяти по сравнению с выполнением эмоционально нейтральных "школьных" заданий или не дезорганизует,

 

Все перечисленные ниже тесты относятся к словесному (вербальному) интеллекту, следующие шкалы к невербальному интеллекту:

шифровка, числа обозначаются символами, задание на объём внимания и переключение внимания, в наглядно-образном правом полушарии, как вы понимаете,

затем субтест на нахождение недостающих деталей, это способность адекватно оценивать реальность, здесь у посттравмы будет сверхнастороженность - максимальное количество баллов обычно,

субтест кубиков Кооса, классика,

субтест последовательности картинок, потом просят рассказать по картинкам рассказ и смотрят, может ли, заметив ошибку, самостоятельно исправить, поскольку рассказы с юмористической идеей, это интересный эксперимент, на мышление, понимание житейских ситуаций и т.д.

 

субтест составления фигур, это верификация кубиков Кооса, там перед глазами был образец, по которому собирать, здесь даны разрезанные на части картинки и надо догадаться, что это - и собрать либо действовать методом проб и ошибок. Очень чётко показывает нейропсихологические нарушения: может назвать, что это, не может составить, и другие нарушения в зоне TPO.

 

В норме вербальный и невербальный интеллект равны, при шизофреническом дефекте невербальный будет на 17 и больше пунктов ниже словесного, при синдроме Аспергера (высоко функционирующий аутизм) наоборот, словесный будет на 17 и больше ниже невербального, при ММД и нарушениях обучаемости мы увидим "пилу" иногда от 3 до 14 баллов по разным шкалам, что усреднённо даст оценку 80-90, нижнюю границу среднего. При олигофрении получим 70 и ниже, одинаково по всем субтестам.

 

 

После теста Векслера предъявляется Роршах-тест, знаменитые 10 клякс, которые, как и Векслер, изучают процессы переработки информации и уровень ментального функционирования.

Тип переживания по Роршаху это то, что сейчас называется Правополушарным и Левополушарным, и если вы помните, именно Герман Роршах выдвинул эту идею в 1921 году в книге, которую назвал "Психодиагностика", до Роршаха такого слова в лексиконе не было.

 

Благодаря работе Экснеровского фонда и трудам Джона Экснера и Ирвина Вайнера Роршах-тест ТОЖЕ СТАНДАРТИЗИРОВАН, и предъявлять его можно детям с 5 лет, верхней границы нет.

Картину не-соответствующего возрастной норме ментального функционирования благодаря Экснеровской интегративной системе можно "приложить" на то, как разные диагнозы (психоз, расстройство адаптации, депрессия и др.) или разные по возрасту группы испытуемых воспринимают и перерабатывают информацию. Психопаты в этом плане 5-летние по уровню зрелости, не буду вдаваться в подробности, на эти темы давно опубликованы монографии.

 

Роршах-тест предъявляют четвёртым, когда в процессе исследования уже ясно, что нет органической патологии - её обнаружили бы обязательно и Бендер, и ДДЧ, и Векслер, где после двух неудачных попыток по инструкции переходят к следующему субтесту, так что при сниженном интеллекте за двадцать минут исследования вы уже имеете половину заполненного протокола, а в Роршахе он вам увидит десять бабочек подряд, и речевая продукция будет скудной. Дольше описывать, чем предъявлять.

Роршах-тест являетя сложной задачей, и после того как она исчерпаетресурсы, испытуемый подустал, поэтому в последнем, проективном тестеТАТ, психологические защиты работают не-идеально, а нам того и надо, чтобы получить через проективную продукцию доступ к внутриличностным конфликтам.

 

 

Логика исследования: эксперимент - клиническое интервью. Бендер и ДДЧ это три задания, Векслер 11 субтестов, Роршах 10 клякс и ТАТ 12 картин - 36 экспериментов в общей сложности. Интегрировать их результаты нужно в одном тексте. Главное требование к психологическому заключению - оно должно быть хорошо интегрированным. Поясню, что имеется в виду. Представьте, что держите в руках кусок холста, на котором вышивка. В каком он состоянии? Выглажен, помят, испачкан, в дырах, подёрнут плесенью, чист? Что на нём вышито? По какой основе? В психодиагностике мы начинаем с работы структур мозга, сначала исключаем несформированность мозговых структур как причину расстройства, описываем, в каком состоянии нити основы холста, что у нас в руках.
Мощнейшее современное направление, нейропсихиатрия, занимается тем же самым. У них есть МРТ и другие методы сканирования, систематизированы наблюдения, при поражении каких именно структур мы видим те или иную картину. Мать, у которой кардио-сосудистые или эндокринные заболевания, рожает ребёнка, у которого дефицит функциональный дефицит стволовыхструктур, другие открытия, которые указывают на сильное влияние наследственности - нам придётся заниматься профилактикой и помогать семье растить ребёнка, который не такой, как все.

Через нити основы в холсте переплетены нити утка, а через холст в целом – проложены стежки переживаний, и эмоциональная сфера может быть примитивно-незрелой или зрелой. Вышивка – это личностно-потребностная, аффективно-смысловая сфера, она пронизывает холст. Психотерапия обсуждает отношения, потребности, ТЕМЫ, которые вышиты на холсте, - компенсирующее обучение детей с ММД штопает прорехи в ткани, на которой каждый из нас разными мотивами вышивает свою жизнь. Есть люди, у которых психика не холст, а марля, любая нагрузка психическая их декомпенсирует, - таким поможет фармакология, лекарства как дубильные вещества сделают ткань прочнее, проще будет переносить жизненные передряги.

«Психология без мозгов» это разговоры на кухне, а не психодиагностика, работа мозга - это нити основы в нашем заключении, и патологию надо объяснять прежде всего основами, дефицитом того или иного фактора. Нити утка - это когнитивная сфера. То, чему обучился: стратегии мышления, гибкость, ригидность, словарный запас, анализ и синтез, планирование деятельности, критика, контроль, понимание соотношения целое-часть, причина-следствие, главное – второстепенное. Когда родители объясняют школьные неуспехи ребёнка с ММД плохими отношениями с учительницей, им простительно. Когда психолог, наблюдая факты, объясняет в отчёте школьные неуспехи ребёнка с ММД плохими отношениями с учительницей, это плохо интегрированное заключение.

Встречаются психологи, которые утверждают, что понимают сложности и перипетии событий «без органики», «не вдаваясь в визуально-моторную координацию». Пример – дискуссии о созависимости и эмоциональной зависимости от партнёра. Клиницист в интервью задаст соответствующие вопросы и свяжет брак с "неподходящим" партнёром, который "хоть и бьёт, зато любит", с тем фактом, что партнёр компенсирует слабость той или иной функции, пространственный фактор и симультанная агнозия и конструктивная апраксия могут быть примерами, когда взрослая женщина не водит машину, потому что не собирает части в целое, не понимает, что улицы и карта это соотносимые вещи, умеет прочесть название улицы и спросить у прохожих, не умеет совершить необходимые действия – самой доехать туда, куда надо. Ей по сотовому телефону объясняет партнёр. Супруг как GPS, которая подсказывает, куда поворачивать.
Приходится слышать рассказы о том, что "мы проработали такую-то и такую-то эмоциональную проблему". Притом понимание динамики происходящего ни на что не опирается, - холста под вышивкой нет. Если в психотерапии не вскрыты привычные паттерны поведения, мышления и эмоциональных переживаний, мы не прикоснулись к Другому. Клиенты принимают решения, сообразуясь со своими возможностями и в соответствии со своими привычками думать, об этом хорошо написал Дэвид Шапиро в книге «Невротические стили».

Хорошо интегрированное заключение обладает прогностическим потенциалом, способно предсказывать как поведёт себя человек в условиях психической нагрузки, аргументирует рабочие гипотезы и отделяет наблюдения от концептуализаций.

Ю.С.
Ольга беспристрастно "нарисовала" портрет израильской психологии так, что у меня вопросов нет. Как бы то ни было, но дилетантов их профессиональное сообщество не пропустит ни одного. И уровень израильского психолога ничем не отличается от европейского, американского. Ничем. А что касается парадигм, то они из своих выжимают все. А в нашей конь не валялся. Забыли, что сделали за 50 лет. Я благодарен Ольге за это путешествие.

К.С.
Ольга! Мне тоже было очень интересно читать Ваши посты в этой теме. Спасибо за столь подробные пояснения !