May 8th, 2015

Оля

Когда клиент недоволен терапевтом, и может ли травматик быть психотиком

Текст публикуется здесь
rorschach_club в Когда клиент недоволен терапевтом, и может ли травматик быть психотиком
Здравствуйте, уважаемые читатели!

Выпуск пятой недели августа 2014.

Начиная с августовских выпусков 2014 года, мы с вами выполним учебную задачу и перелистаем официальный орган Европейской Ассоциации Психологической Диагностики, European Journal of Psychological Assessment. Это журнал, который выходит четыре раза в году, подробности о нём на сайте www.hogrefe.com/journals/ejpa.

Дальше мы займёмся другой темой, "Марьяж по-русски". Умными словами на иностранном языке про это можно прочесть здесь, http://olga.co.il/en/books/marriage-in-russian.html, а узнать конкретику, как будет выглядеть совместная работа, можно здесь http://rorschach-club.livejournal.com/141949.html.

Сегодня мы с вами листаем European Journal of Psychological Assessment, Volume 30, No. 2, 2014.

На страницах 86-92 нас ждёт материал "Measuring Feedback From Clients. The Psychometric Properties of the Dutch Outcome Rating Scale and Session Rating Scale". Исследователи задались вопросом, как сделать терапию эффективнее, давным-давно. Один из вариантов ответа, - узнать мнение клиентов, и для получения обратной связи были придуманы два опросника: Рейтинговая шкала результатов и Рейтинговая шкал сессии. Применяют их в многих странах, а в Дании опросили 587 клиентов из психиатрических поликлиник, и полученные данные сравнили с нидерландскими и с американскими.
[Spoiler (click to open)]
Исследовательская тема – придумать алгоритм, по которому определять клиентов, кто бросит терапию или чьё состояние ухудшится во время терапии, - "algorithms for identifying clients at risk for treatment failure" в психометрии не нова. Работа 2005 года (Hannan et al.) показала, что, когда клиницисты делают выводы на основе своей интуиции, они не всегда могут предсказать неудачу терапии. Другие работы показали, что оценки одного и того же курса терапии глазами клиента и глазами терапевта могут сильно отличаться. Имея это в виду, Scott Miller и Barry Duncan разработали в 2004 году систему, обеспечивающую прямую обратную связь от клиентов. Это были два опросника, надёжность которых подтвердили исследования. Однако кросс-культурные исследования обнаружили, что в разных странах опросник даёт разные результаты. Например, в Нидерландах средняя удовлетворённость своим благополучием была 32,4 балла, а в Соединённых Штатах – 36 баллов. В связи с этим возникла необходимость провести исследование и установить датский стандарт.

Исследователи взялись за работу, опросили клиентов по двум опросникам, проанализировали ответы количественно и качественно. Спрогнозировать, кто клиентов останется в терапии, а кто бросит, с помощью опросников обратной связи в Дании вообще не получилось.

Кроме того, полученные результаты наглядно продемонстрировали, что датские клиенты – требовательные товарищи. Например, давая обратную связь терапевту, датский клиент указывал на шкале "5 баллов", имея в виду "попробовать какой-то другой метод лечения" или "поменять терапевта на другого". В той же самой ситуации "5 баллов терапевту" американский клиент имел в виду, что доволен достигнутыми результатами терапии, и менять ничего не собирается, ни метод, ни терапевта. У американцев только 24% клиентов оценивали терапевтов ниже 36 баллов, у датчан уже на пятой сессии 73% клиентов оценивали терапевта ниже 36 баллов.

Так что, делают вывод исследователи, инструмент надёжный, обратную связь даёт реальную, но валидность его ограничена (непонятно что он измеряет) и прогностическая валидность низка (с его помощью предсказать ничего не получится).

Следующая статья, "Screening for Posttraumatic Stress Disorder. Comparison of the Diagnostic Efficiency of Two Self-Rating Measures" на страницах 93-99 издания, сравнивает два опросника на симптомы ПТСР. Во введении авторы приводят интересные цифры: в Германии 2,2 – 3,2% женщин и 0,4 – 2,1% мужчин сами сообщают о заболевании ПТСР, тогда как первичное обследование пациентов, обратившихся в психиатрические поликлиники, выявляет ПТСР в 12 – 21 % случаев.

Исследователи опросили 208 человек (134 женщины и 74 мужчины), сравнили результаты, проанализировали данные статистически и сделали вывод о том, что ни один из опросников не имеет преимуществ перед другими в диагностическом плане.

В списке литературы у них там любопытная статейка про психотические варианты проживания травмы, - что нет подтверждения такой диагностической категории:

Gaudiano, B.A., & Zimmerman, M. (2010). Evaluation of evidence for the psychotic subtyping of post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 197, 326-327.

Вот эта статья онлайн http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2948047/

"Вбоквел" № 1.

В психиатрии есть понятие "аффективного расстройства", их ещё называют нарушений настроения, F30-39. Они стоят особняком от группы F40-48, где аnxiety, dissociative, stress-related, somatoform and other nonpsychotic mental disorders, - где объединены страхи, тревоги, навязчивости, стрессовые реакции, расстройство адаптации, диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства, соматоформные. Словом, F30-39 это про циклоидное в натуре и настроение грусть-радость, а F40-48 про истероидное в натуре и инстинкт самосохранения.

Так вот, нарушения настроения могут сочетаться с нарушениями в других сферах, если это или большая депрессия (с / без психотических черт) или биполярное расстройство (когда чередуются депрессивная и маниакальная фазы) (с / без психотических черт). Идея, объясняющая данную психопатологию, понятна: по мере утяжеления и нарастания расстройства эмоциональной сферы, болезненный внутренний (ещё говорят эндогенный) процесс затрагивает ещё и мыслительную сферу, или ещё и сферу восприятия, или обе вместе, и в результате клиницист наблюдает бредовые идеи или галлюцинации соответствующей эмоциональной окраски.

Исследователи, занимающиеся темой ПТСР, заинтересовались психотическими нарушениями у людей, болеющих хронической формой ПТСР (посттравма). В статье Gaudiano, B.A., & Zimmerman, M. (2010) проверяются утверждения о том, что среди пациентов с ПТСР 15-64% имеют ещё и психотическую симптоматику. Авторы провели глубинные интервью с 1800 психиатрических пациентов и зафиксировали, что у 17% есть клиническая картина посттравмы наряду с психотическими симптомами. Однако, кроме ПТСР, жалобы соответствовали клинической картине и других расстройств (депрессивного, тревожного и т.д.). Когда коморбидные (сочетанные) расстройства исключили, число пациентов, у кого было ПТСР+психотические симптомы и ничего больше, оказалось 2,5% от выборки, а не 17% (один человек, если в реальных цифрах).

Тогда они закодировали симптомы как клиническую картину большой депрессии с психотическими чертами, и проделали ту же процедуру на исключение коморбидных расстройств, - после пересчёта число пациентов осталось тем же. Авторы делают два важных вывода:

"Our results do not support the official psychotic subtyping of PTSD"

Теоретическая думка про психотические черты у тяжёлой посттравмы не подтверждается практикой, нет такого подтипа течения болезни на выборке психиатрических пациентов.

"Our findings suggest that PTSD in itself is not associated with psychotic symptoms after carefully differentiating trauma re-experiencing symptoms from psychotic symptoms"

Клиницистам не надо торопиться объявлять флэшбэки (вспышки воспоминаний, наплывы воспоминаний) галлюцинациями и психотическими симптомами, это разные клинические реальности, посттравма и психоз.

"Вбоквел" № 2.

Сама идея "психотических черт" как "подтипа посттравмы" это реинкарнация более ранней теоретической думки о том, что детская травма приводит к шизофрении во взрослой жизни (не подтверждается эмпирическими наблюдениями) или что травма приводит к реактивному психозу либо истерическому психозу (за последние пятнадцать лет никто об этом уже и не пишет в научной литературе). В прошлом веке стойкие негативные убеждения о других людях и о мире, как следствие опыта межличностной травматизации, не различали от бредовых убеждений, а флэшбэки, то есть вторгающиеся наплывы воспоминаний-картинок, запечатлённых в состоянии шока в момент травматического переживания, не различали от галлюцинаций. Соответственно, психиатры девятнадцатого века и первой половины двадцатого века вообще не писали о ПТСР как об отдельном диагнозе. Сейчас диагностика точнее. Вот здесь:

The European Journal of Psychiatry Volume 28, No. 1, 2014

Trauma, posttraumatic stress disorder and psychosis: Etiopathogenic and nosological implications

Álvaro Frías Ibáñez*,**, Carolina Palma Sevillano**, Eloi Giné Serven* and Elena Aluco Sánchez*

авторы добросовестно перечитали 113 статей по этой теме, которые имеются в научных базах данных, и не нашли практического обоснования теоретических думок про "сойти с ума от травмы".

Вот эта публикация онлайн http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-61632014000100003&script=sci_arttext

Так что теоретическая думка реинкарнировалась в якобы подтип "ПТСР с психотическими чертами", а исследование Gaudiano, B.A., & Zimmerman, M. 2010 не оставило камня на камне и от реинкарнации.

Вернёмся к журналу.

Продолжение в следующем выпуске рассылки.

Задать вопросы по материалу можно

в Живом Журнале http://rorschach-club.livejournal.com/ или

в Фейсбуке https://www.facebook.com/olga.co.il

Искренне ваша,
Ольга Викторовна

Со страницы http://subscribe.ru/archive/psychology.rorschach/201505/08165002.html

Оля

Дело Ронеля Фишера

Со страницы http://www.haifainter.com/news/a-2755.html

Схема Ронеля Фишера

[Spoiler (click to open)]
Со страницы Полиция вплотную занялась проверкой возможных злоупотреблений в Ашдодском порту. Одним из фигурантов этого дела стал профсоюзный вожак порта Алон Хасан. Ситуация у него складывалась печальная с невесёлой перспективой оказаться за решёткой. В этот момент к Хасану обратился Ронель Фишер. Фишер – один из самых известных адвокатов Израиля, славящийся мастерством не просто вытащить своего клиента, но даже сделать так, чтобы дело не дошло до суда. Конечно, стоят услуги Фишера не дорого, а очень дорого, поэтому его клиентами могут быть только весьма состоятельные люди, наподобие хозяина холдинга «Ахшарат ха-Ишув» Офера Нимроди. Но с другой стороны, деньги деньгами, а результат – гарантирован.
Вот такой человек и вышел на Хасана. Он озвучил цифры с огромным количеством нулей, причём не лично себе. Он что, мелкая сошка. Фишер объяснял, что с решением стоит поторопиться, пока дело ещё лежит в полиции. Если прокуратура уже сформулирует обвинительное заключение и дело передадут в суд – поезд ушёл. Хасан, сам калач тёртый, решил, что Фишер его элементарно «разводит». В Израиле даже сумасшедший знает, что нет большей глупости, чем попытаться подкупить полицейского. Если раньше ещё у тебя был шанс что-то объяснить в суде, то попытка подкупа гарантирует тебе обвинительный приговор. Поэтому никому не придёт в голову не то что «занести» следователю, но даже попытаться сунуть купюру полицейскому, остановившему тебя на дороге за превышение скорости. Хасан на следующую встречу с Фишером взял с собой не деньги, а записывающую аппаратуру и вновь аккуратно расспросил адвоката об условиях предоставления его услуг. Естественно, эта запись тут же оказалась в полиции, а Фишер был задержан. Честно говоря, все решили, что Фишер решил элементарно «обуть» Хасана, но не на фраера нарвался. Скорее всего, это так бы и осталось делом о мошенничестве, если бы в этой истории не засветился ещё один персонаж.
Полковник полиции Эран Малка был уличён в том, что подкупил врачей с целью изготовления фальшивых медицинских документов. Благодаря этим документам Малка хотел добиться лучших пенсионных условий после ухода в отставку (оно и понятно – человек же здоровье потерял, служа людям и Отечеству). Дело Малка было передано в спецотдел Минюста МАХАШ, который занимается расследованием преступлений, совершаемых полицейскими. Малка, обидевшись на то, что коллеги его элементарно «слили», порадовал следователей МАХАШ сообщением о том, что готов выдать им всю «схему Фишера». По его словам, в этой схеме был задействован не только сам Малка (с его возможностью не доводить дело до обвинительного заключения), но также крупные фигуры в прокуратуре и даже в суде. А если Малка получит статус государственного свидетеля, гарантирующий ему защиту от уголовного преследования, то он сдаст ещё и крупных чинов полиции. В МАХАШ обещали подумать.
Я помню как поняв, что реформ не избежать, бывшие и действующие полицейские стали говорить, что даже для проведения реформ на пост Генерального инспектора полиции не следует приводить «варяга» из армии или спецслужб. Ему ведь половина каденции понадобится, только чтобы с людьми контакт наладить, а потом уже будет время искать нового Генерального. Тогда мне это показалось снобизмом и элементарным нежеланием пускать чужака в свою касту. Но после показаний Малка слова о «налаживании контактов» получают иное, угрожающее значение. В таком случае очень хочется ошибиться в своих предположениях, а то будет страшно жить на свете.

http://old.newsru.co.il/israel/08may2015/malka8016.html
Как стало известно 8 мая, известный психиатр, допрошенный по делу адвоката Ронеля Фишера, это профессор Йорам Барак, сообщила радиостанция "Решет Бет". Согласно имеющимся подозрениям, Барак выписывал фальшивые больничные бывшему майору полиции Ираду Малке, и тот уклонялся от допросов. Полицейские допросили профессора Барака 6 мая, и затем освободили на определенных условиях. Тем временем суд продлил до 10 мая содержание под стражей Рут Давид, которая упала в обморок на входе в здание и была доставлена в больницу "Шаарей Цедек". Судья отметил, что подозрения в ее адрес не столь тяжкие, как по поводу других фигурантов дела. Ронеля Фишера подозревают в передаче подследственным секретных сведений, полученных им благодаря связям в руководстве полиции Израиля. Следствие предполагает, что Фишер добивался таким способом от подозреваемых согласия на назначение именно его их адвокатом, а также получал от новых клиентов крупные суммы денег.

http://news.israelinfo.co.il/law/56655
Иерусалимский мировой суд продлил на три дня срок содержания под стражей сотрудницы прокуратуры тель-авивского округа, арестованной по подозрению в причастности к коррупционному скандалу с участием известного адвоката Ронеля Фишера. После этого было разрешено к публикации ее имя: это адвокат Рут Давид-Блюм, в прошлом прокурор Тель-Авивского округа. Давид-Блюм подозревают в передаче подозреваемым и подследственным секретной информации в обмен на взятки. Кроме того, ее подозревают в попытке нарушения судебной процедуры.
Рут Давид-Блюм возглавляла окружную прокуратуру с 2002 по 2010 гг. и вела такой громкий процесс, как дело Хаима Рамона (2006-2007).
Миха Линденштраус, бывший в ту пору госконтролером, подверг ее жесткой критике за ложь в суде, когда, зная, что Хаима Рамона прослушивала полиция, она это отрицала.
До назначения прокурором Давид-Блюм занималась делом Яакова Неэмана (1997). В 1995 году она была представителем юридического советника правительства в комиссии Шамгара по расследованию убийства Ицхака Рабина. В июле прошлого года сайт независимого журналиста Йоава Ицхака News1 сообщал, что Рут Давид-Блюм получала подарки от адвоката Ронеля Фишера и в обмен на это продвигала интересы его клиентов.
News1 указывает, что когда Рут Давид-Блюм ушла из прокуратуры и открыла собственную адвокатскую контору, Ронель Фишер снабжал ее клиентами. Позднее они стали компаньонами, и Давид-Блюм была его адвокатом после его ареста в июле прошлого года.

http://9tv.co.il/news/2015/05/08/203565.html
Бывший прокурор Рут Давид-Блюм упала в обморок у здания суда в Иерусалиме
Рут Давид-Блюм, бывший начальник прокуратуры тель-авивского округа, упала сегодня в обморок у входа в здание Иерусалимского мирового суда, куда ее доставили в целях продления срока ее ареста, сообщает государственное радио Израиля.
Рут Давид-Блюм, 8 лет занимавшая руководящий пост в прокуратуре тель-авивского округа, была арестована по делу адвоката Ронеля Фишера. Она подозревается в причастности к посредническим усилиям, направленным на дачу и получение взяток, а также в создании помех следствию.

Адвокат Ронель Фишер, согласно сообщениям израильских СМИ, создал эффективную систему личного обогащения: он оповещал богатых израильтян, что полиция ведет за ними слежку, намереваясь возбудить против них уголовное дело. Затем Фишер обещал потенциальным подозреваемым, что если они при его посредничестве передадут энную сумму следователям полиции, те в обмен на взятку выдадут секретную информацию, касающуюся расследования.
В ряде случаев Фишеру, согласно выдвинутым относительно него подозрениям, удалось получить деньги от лиц, за которыми никто из полицейских не вел слежку.
Адвокат Рут Давид-Блюм работала в фирме Ронеля Фишера и даже представляла интересы своего коллеги на заседаниях суда после его первого ареста.
Сотрудники Отдела Министерства юстиции по расследованию служебных преступлений среди полицейских (МАХАШ) намеревались просить столичный суд продлить срок содержания под стражей бывшего прокурора Рут Давид-Блюм, однако в связи с тем, что она упала в обморок, заседание по ее делу перенесено на более поздний срок.