I. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало желание иметь половое сношение (независимо от эрекции)? | не возникало | 1-2 раза | 3-4 раза | 2-3 раза в неделю | Почти ежесу- точно | Ежесу- точно |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
II. В течение последнего месяца как часто у Вас возникали спонтанные (не связанные с половой активностью) эрекции? | не возникали | несколько раз | 2-3 раза в неделю | 4-5 раз в неделю | Ежесу- точно | Ежесу- точно много- кратно |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
III. Когда Вы в последний раз совершали или были способны совершить повторное половое сношение в течение суток? | никогда | В возрасте от 25 до 35 лет | В возрасте от 36 до 50 лет | Способен в настоящее время | Практикую эпизо- дически | Прак- тикую посто- янно |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
IV. В течение последнего месяца каково Ваше настроение перед сношением? | Из-за страха неудачи попыток не предпри- нимал | Из-за неуверен- ности ищу предлог уклониться от сношения | Испыты- вал неуверен- ность, но от попыток не уклонялся | Неуверен- ности почти не испытывал | Неуверен- ности нет | Только жду наслаж- дения |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
V. В течение последнего месяца сколько попыток иметь половое сношение Вам удались? | Ни одна | Меньше половины | Больше половины | Подавляю- щее число | Все, за редким исключе- нием | Все |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
VI. В течение последнего месяца какова была эрекция при половых сношениях? | Отсутство- вала | В боль- шинстве случаев была недоста- точной для введения полового члена, пропадала перед введением или во время сношения | Для ее возник- новения требо- валась активная стиму- ляция, была неполной, но обычно доста- точной для сношения | Была иногда неполной, но вполне доста- точной для сношения | Была полной за редким исключе- нием | Всегда была полной |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
VII. В течении последнего месяца какова была продолжительность половых сношений? | Нельзя определить из-за отсутствия семяиз- вержения при сношениях | Более 15 минут (непрекра- щающиеся фрикции) или несколько секунд | Явно излишняя или около 30 секунд | Излишняя или около 3 минут | От 3 до 6 минут | Могу ее регули- ровать |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
VIII. В течении последнего месяца каково было семяизвержение? | Оно отсутство- вало при сношениях | Наступало не при каждом сношении | Низко интенсив- ным (вытекание эякулята) или болезнен- ным | Умеренно интенсив- ным | Интенсив- ным | Крайне интенсив- ным |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
IX. В течение последнего месяца каков был оргазм? | Он отсутство- вал при семяизвер- жении | Наступал не при каждом семяиз- вержении | Низко интенсив- ным | Умеренно интенсив- ным | Интенсив- ным | Крайне интенсив- ным |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
X. В течение последнего месяца сколько завершенных сношений Вы имели? | Ни одного | От 1 до 3 | 1-2 в неделю | 2-3 в неделю | 3-4 в неделю | Ежесу- точно |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
XI. В течение последнего месяца сколько у Вас произошло семяизвержений? | Ни одного | От 1 до 3 | 1-2 в неделю | 2-3 в неделю | 4-6 в неделю | Ежесу- точно одно или несколь- ко |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
XII. Как давно наблюдается у Вас расстройство половой функции? | С начала половой жизни | От 10 до 20 лет | От 1 года до 10 лет | Не отмечаю сущест- венного расст- ройства | Не отмечаю какого- либо расст- ройства | Не задумы- вался о возмож- ности расст- ройства |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
XIII. Как Вы оцениваете свою половую потенцию за последний месяц? | Полностью отсутство- вала | Неудовлет- вори- тельно | Удовлет- вори- тельно | Хорошо | Хорошо- отлично | Отлично |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |