| I. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало желание иметь половое сношение (независимо от эрекции)? | не возникало | 1-2 раза | 3-4 раза | 2-3 раза в неделю | Почти ежесу-
точно | Ежесу-
точно |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| II. В течение последнего месяца как часто у Вас возникали спонтанные (не связанные с половой активностью) эрекции? | не возникали | несколько раз | 2-3 раза в неделю | 4-5 раз в неделю | Ежесу-
точно | Ежесу-
точно много-
кратно |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| III. Когда Вы в последний раз совершали или были способны совершить повторное половое сношение в течение суток? | никогда | В возрасте от 25 до 35 лет | В возрасте от 36 до 50 лет | Способен в настоящее время | Практикую эпизо-
дически | Прак-
тикую посто-
янно |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| IV. В течение последнего месяца каково Ваше настроение перед сношением? | Из-за страха неудачи попыток не предпри-
нимал | Из-за неуверен-
ности ищу предлог уклониться от сношения | Испыты-
вал неуверен-
ность, но от попыток не уклонялся | Неуверен-
ности почти не испытывал | Неуверен-
ности нет | Только жду наслаж-
дения |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| V. В течение последнего месяца сколько попыток иметь половое сношение Вам удались? | Ни одна | Меньше половины | Больше половины | Подавляю-
щее число | Все, за редким исключе-
нием | Все |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| VI. В течение последнего месяца какова была эрекция при половых сношениях? | Отсутство-
вала | В боль-
шинстве случаев была недоста-
точной для введения полового члена, пропадала перед введением или во время сношения | Для ее возник-
новения требо-
валась активная стиму-
ляция, была неполной, но обычно доста-
точной для сношения | Была иногда неполной, но вполне доста-
точной для сношения | Была полной за редким исключе-
нием | Всегда была полной |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| VII. В течении последнего месяца какова была продолжительность половых сношений? | Нельзя определить из-за отсутствия семяиз-
вержения при сношениях | Более 15 минут (непрекра-
щающиеся фрикции) или несколько секунд | Явно излишняя или около 30 секунд | Излишняя или около 3 минут | От 3 до 6 минут | Могу ее регули-
ровать |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| VIII. В течении последнего месяца каково было семяизвержение? | Оно отсутство-
вало при сношениях | Наступало не при каждом сношении | Низко интенсив-
ным (вытекание эякулята) или болезнен-
ным | Умеренно интенсив-
ным | Интенсив-
ным | Крайне интенсив-
ным |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| IX. В течение последнего месяца каков был оргазм? | Он отсутство-
вал при семяизвер-
жении | Наступал не при каждом семяиз-
вержении | Низко интенсив-
ным | Умеренно интенсив-
ным | Интенсив-
ным | Крайне интенсив-
ным |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| X. В течение последнего месяца сколько завершенных сношений Вы имели? | Ни одного | От 1 до 3 | 1-2 в неделю | 2-3 в неделю | 3-4 в неделю | Ежесу-
точно |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| XI. В течение последнего месяца сколько у Вас произошло семяизвержений? | Ни одного | От 1 до 3 | 1-2 в неделю | 2-3 в неделю | 4-6 в неделю | Ежесу-
точно одно или несколь-
ко |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| XII. Как давно наблюдается у Вас расстройство половой функции? | С начала половой жизни | От 10 до 20 лет | От 1 года до 10 лет | Не отмечаю сущест-
венного расст-
ройства | Не отмечаю какого-
либо расст-
ройства | Не задумы-
вался о возмож-
ности расст-
ройства |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| XIII. Как Вы оцениваете свою половую потенцию за последний месяц? | Полностью отсутство-
вала | Неудовлет-
вори-
тельно | Удовлет-
вори-
тельно | Хорошо | Хорошо-
отлично | Отлично |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
