m_d_n (m_d_n) wrote,
m_d_n
m_d_n

Categories:

Finding the dynamic focus of eating disorder 1/4

Статья полностью, 9 страниц печатного текста, в журнале Психотерапия 2011 год, февраль, с. 22-30
http://www.oppl.ru/files/magazine_psychotherapy/2011/Psy2011-02-title-rus.pdf

Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В., 2011

Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder

Роршах и психоаналитическая диагностика, Израиль
Bermant-Polyakova Olga V.
Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics, Israel

Лекция для клинических психологов по психодиагностике расстройств пищевого поведения (ED) освещает вопросы психиатрической оценки расстройств пищевого поведения, кейс-менеджмент ED  в частной практике психолога, системообразующую структуру психодиагностической работы.

Ключевые слова: анорексия, булимия, психиатрический диагноз, кейс-менеджмент, ИСТА, Сонди, психодиагностика

The lecture for clinical psychologists deal with psychodiagnostic issues of eating disorder.  Published fragments dedicated
to psychiatric evaluation of eating disorders (ED), case-management ED in private psychological practice, and the structure of psychodynamic psychodiagnostic evaluation. 

Key words: anorexia nervosa, bulimia nervosa, psychiatric evaluation, case-management, ISTA, Szondi, psychodiagnostics

Сегодня нам предстоит решить троякую задачу: обсудить границы возможностей психолога, то есть дифференциальную диагностику психотического и не-психотического уровня ED, раз, обнажить системообразующую структуру диагностической работы, два, и соотнести жалобы пациентов и психодинамику, по которой разворачивается расстройство, три. Работой психолога руководит принцип единства диагностики и коррекции. Профессионал, натренированный в техниках наблюдения и размышления о поведении человека, в психодиагностической ситуации ориентирован на раскрытие, получение нового з н а н и я. Открывающееся ему многомерное Я пациента он собирает в фокусе рабочей гипотезы, чтобы затем определить психотерапевтическую мишень и осуществить терапевтическое вмешательство. В противном случае пациент ставится в парадоксальную ситуацию, когда его «психотерапевтируют», только если он продуцирует всё новые и новые симптомы и никак не выздоравливает. Опытный психодиагност выдвигает рабочие гипотезы об отношении другого к самому себе, к близким людям и к миру, ясно отдавая себе отчёт, что это предварительное понимание, и иного знания у него не будет. Полностью осознавая, что психодинамические формулировки не раз будут переоформулированы и пересмотрены, поскольку события частной жизни, и тем более внутренней реальности, мысли и чувства, ускользают от исчерпывающего понимания, и на них наслаивается сознательное усилие сохранять кое-что в секрете. В общении пациента и психолога пересекаются неполнота понимания самого себя, неполнота понимания другого и сопротивление раскрывающему пониманию. Никто и никогда не поймёт полностью и до конца ни другого человека, ни самого себя, никакая гипотеза не будет совершенно точной и абсолютно исчерпывающей. Вместе с тем в клинической работе нами движет надежда, что со временем, при определённых условиях, наши гипотезы будут всё более адекватными и клинически полезными [1].

Психиатрическая оценка ED
Пищевое поведение по-разному меняется при разных психических заболеваниях. При депрессии интерес к пище обычно уменьшен, аппетит снижен, больные худеют. При тревожных расстройствах наблюдается снижение аппетита и похудание. Реже депрессию сопровождает сонливость и повышение аппетита, а тревожное расстройство – постоянное «нервное» поедание богатых углеводами продуктов. Отказ от пищи наблюдается при фобиях, когда из-за страха поперхнуться больные едят лишь жидкую или мелко нарезанную пищу, или при бреде отравления как часть бредового поведения. Трудности в клинической оценке нарушений пищевого поведения (eating disorder, ED) сохраняются до настоящего времени. В МКБ-10 существуют два диагноза для анорексии (обычная и нетипичная), два для булимии (обычная и нетипичная), два для психологических причин и один - когда ничего из перечисленного не подходит, неопределённое расстройство пищевого поведения, обозначается ED-NOS. Cогласно американскому статистическому диагностическому руководству DSM-IV-TR, основными формами нарушений пищевого поведения являются нервная анорексия и нервная булимия. Правомерно ли разграничивать анорексию и булимию?

Правомерно, потому что отношение больных к заболеванию и лечению различно, утверждают одни. Для страдающих анорексией характерна анозогнозия (от греческих слов а -отрицательная приставка, nosos - болезнь и gnosis - знание, отсутствие знания о собственной болезни при общей хорошей ориентации), для страдающих булимией – двойственность отношения, стремление избавиться от проявлений болезни и одновременное желание сохранять низкую массу тела. Значительной потери массы тела при булимии не отмечается, расстройство не достигает сомато-эндокринного этапа (исчезновение подкожно-жировой клетчатки, аменорея, дистрофические изменения со стороны внутренних органов, выпадение волос, выпадение зубов, изменения биохимических показателей крови) и кахектического этапа (тяжёлый дефицит веса, больные выглядят крайне истощёнными, сидят «крючком», кожа у них шелушащаяся, пигментированная, по всему телу – пушковые волосы, могут появляться трофические язвы, угасают витальные функции) [3].

Неправомерно, утверждают другие, потому что синдром нервной анорексии и синдром нервной булимии могут трансформироваться друг в друга. У части больных оформлению синдрома булимии предшествует симптоматика ограничительного поведения, свойственного анорексии, и наоборот, с течением времени булимия приходит к ограничительному пищевому поведению. Психопатологической основой синдромов анорексии и булимии являются дисморфоманические нарушения в виде болезненной убеждённости или опасения развития чрезмерной уродливой полноты. Дисморфоманические переживания могут иметь характер тревожных или навязчивых опасений, доминирующих, сверхценных или бредовых идей. Наиболее часто в содержании дисморфоманических переживаний находит отражение неудовлетворённость размерами, формой, характером и степенью отложения жировой ткани [5].

В психиатрии шифровка клинической картины по строгим критериям ВОЗ необходима, она важна для сбора статистических данных и оценки эффективности разных схем лечения. Клиническая психология делает акцент на понимании психических процессов в норме и патологии, помогая решать своими, психодиагностическими средствами, важную задачу дифференциальной диагностики, определения психотерапевтических мишеней, прогноза и лонгитюдных наблюдений.

Статистика восстановления ED по критериям DSM-IV
Давайте посмотрим на работу немецких коллег, которые взяли пациенток с одним диагнозом – нервная анорексия – и обследовали их в начале и в конце психотерапии, через два года после терапии и через шесть лет после психотерапии. Статья опубликована в 1999 году [10], учитывайте, что от момента сбора данных до публикации статьи проходит несколько лет, поэтому описанная картина относится к началу 1990-х годов. Исследователи пользовались критериями DSM-IV и сообщают о следующих результатах: 5,9% (6 из 101 пациентки) умерли, 55,4% обследованных спустя шесть лет не имели симптомов ED. Оставшиеся 38,7% по-прежнему страдали расстройством: 26,8% симптомами анорексии нервоза, 9,9% симптомами булимии нервоза, 2,0% имели симптоматику, которая не укладывалась ни в ту, ни в другую клиническую картину и была определена как ED-NOS.

В статье 2006 года [11] они поделились данными очередных замеров. Публикация сообщает, что по прошествии 12 лет после терапии 88% пациенток были живы, то есть за полтора дсятилетия наблюдений 12% уже скончались, 19% страдали нервной анорексией, практически каждая пятая, 9,5% страдали булимией нервоза, практически каждая десятая, 19% отвечали критериям ED-NOS, обратите внимание, что по сравнению с предыдущим замером выборки данная диагностическая группа увеличилась десятикратно, 7,7% (7 пациенток) скончались, 44,8% обследованных не имели симптомов ED.

Статья голландских коллег 2010 года [13] охватывала выборку в 147 пациенток, которых интервьюировали во время национального исследования «первого эпизода» и спустя 4,8 лет. Среди пациенток, страдающих анорексией, полностью восстановились после расстройства 57%, среди страдающих булимией полностью восстановились 61%. Число не достигших восстановления составило 39-43%, что соответствует данным по Германии.

А вот довольно неожиданный для научной работы, - не для клиницистов, психотерапевты знают это и так, - разворот темы. В статье норвежских коллег 2009 года [14] изучались взрослые с хроническим ED. Это были 74 пациентки, которых интервьюировали в стационаре, год, два и пять лет спустя, чтобы определить согласно DSM-IV характерные симптомы ED и расстройства личности. Почти четыре пятых госпитализированных пациенток, 58 человек (78%) имели диагноз расстройства личности. Спустя пять лет диагностическим критериям отвечали 32 человека (43%). Столь значительное снижение наблюдалось во всех диагностических группах по ED (анорексии, булимии и ED-NOS). Восстановившиеся пациентки с ED с достоверностью на уровне p<0.01 имели меньшую частоту личностных расстройств.

Наконец, статья 2008 года [15], заметьте, американская, а не европейская, с критикой американской же диагностической системы DSM, которая подвергает сомнению критерии диагностики, а значит, всю процитированную выше статистику. Она имеет прямое отношение к пациентам без госпитализаций, то есть предмету нашего с вами психологического разговора, и докладывает о 2500 опрошенных, которых интевьюировали с 1995 по 2006 год. Как видим, временные рамки американских и европейских исследований сопоставимы. Из тысяч проинтервьюированных у 330 были диагностированы расстройства пищевого поведения, это 13%, из этого числа 164 сообщили, что страдают ED в настоящий момент, 60 отметили неполную ремиссию, а 129 утверждали, что имели ED в прошлом. Сообщили о приступах переедания 148/164 (это 90,2% всех страдающих в настоящий момент) и согласно существующим правилам все они болеют ED-NOS. В статье критикуется ценность диагноза ED-NOS для клинической практики.

Работа американских исследователей 2009 года [9] сообщает о четырёхлетнем лонгитюдном исследовании, в котором 385 участников с диагнозами анорексии, булимии, приступов переедания BED (binge eating disorder) и неопределённого расстройства пищевого поведения ED-NOS интервьюировали раз в полгода. Только 18% обследованных с диагнозом «неопределённое расстройство пищевого поведения» не развили другого синдрома, из чего исследователи делают вывод, что ED-NOS это этап в течении болезни, а не самостоятельный диагноз, причём переход из неопределённой формы в анорексию и булимию совершается значительно быстрее, чем в BED. Если вы следите за работой психиатров в США, которые готовят к публикации в 2013 году DSM-V, приступы переедания (binge eating) получат статус самостоятельного диагноза. Предварительный вариант DSM-V опубликован он-лайн http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx
(продолжение в следующем посте)
Tags: Публикации
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments