m_d_n (m_d_n) wrote,
m_d_n
m_d_n

Category:

Психодинамика нарушенного пищевого поведения 2/4

Статья полностью, 9 страниц печатного текста, в журнале Психотерапия 2011 год, февраль, с. 22-30
http://www.oppl.ru/files/magazine_psychotherapy/2011/Psy2011-02-title-rus.pdf

Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В., 2011

Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder

(продолжение. Начало в посте http://m-d-n.livejournal.com/319629.html)

Кейс-менеджмент ED в частной практике психолога
В стационаре и поликлинике у вас есть опытные коллеги, в частной практике вы оказываетесь один на один с пациентками, для которых нанесение порезов на кожу тела, депрессивные и тревожные расстройства, диссимуляция симптомов на интервью у врача, утаивание ED от родителей и друзей, - скорее правило, чем исключение, поэтому прежде чем говорить о тестировании и психодинамике нарушенного пищевого поведения, необходимо уделить внимание теме сотрудничества психолога и психиатра и обсудить вопросы кейс-менеджмента.

Кейс-менеджмент ED в частной практике труден, в отличие от других обращений, вам не раз и не два придётся ставить ультимативные требования, ведь обследование по направлению семейного врача (общее состояние здоровья), консультация у диетолога и у психиатра, - обязательны до того, как психолог начнёт разговаривать с пациенткой, поскольку без сотрудничества с коллегами психолог становится жертвой фантазий всеведения. Психиатра пациентка должна увидеть первым, и мотивировать её на визит к врачу и выполнение его назначений – ваша главная задача. Вам встретятся пациентки с долгой историей ED, которые функционируют на высоком уровне: работают на полную ставку, имеют супружеские отношения, успешно учатся в университетах, воспитывают детей. Расстройства пищевого поведения сопровождают большую психиатрию: расстройства шизофренического и аутистического спектров, психозы, уровень функционирования таких пациенток ниже, они не работают, не имеют сексуальных отношений, родительских обязанностей, дружб. Психиатр должен наблюдать и тех, и других!

Смертность от ED достигает, по некоторым данным, 15% и суицидальный риск при ED огромен. Индекс массы тела (вес в кг, поделенный на рост в метрах, возведённый в квадрат) в норме составляет от 18 до 25, и вы, психолог, обязаны проявлять инициативу и интересоваться ИМТ пациента, и при необходимости открыто выражать озабоченность его плачевным физическим состоянием и настаивать на госпитализации в стационар. В частной практике сосредоточиться на эмпатическом вчувствовании в переживания пациента, игнорируя дефицит массы тела и бездействовать, наивно полагая, что кто-то наблюдает его помимо вас, - безрассудство, на которое при-профи не имеет права.

Какова цель наблюдения у диетолога? Психолог не может разбираться в диетологических вопросах на профессиональном уровне. Приступ обжорства продуктами из холодильника на 3000 калорий отличается от приступа обжорства из нескольких пачек муки, перемешанных со сливочным маслом и килограммом сахара-песка, на 8000 калорий. «Наказание» себя за приступ обжорства «разрузочным днём» отличается от «наказания» надрезами ног на внутренней стороне бёдер. Принято просить пациента подписать бланк «разрешения отменить конфиденциальность обращения» для диетолога и психиатра, которые наблюдают пациентку. Так у вас появляется возможность обсуждать с ними пациентку, - не забывайте, обращается женщина частным образом и платит вам из собственных средств, и разглашение тайны обращения противозаконно. Без сотрудничества психолога со специалистами-смежниками пациентка ставится в ситуацию, когда она сама себе case-manager и не может себе позволить освободить голову от пищевого расстройства, она же обязана помнить все детали, иначе никто вместо неё не сведёт их в целостную картину. Важно упомянуть, что в Израиле диетолог - специальность, лицензируемая Минздравом, и работать с больными людьми может только клинический диетолог, то есть требуется академическая степень магистра и стажировка в медучреждении. Этический кодекс у них, как у психологов, социальных работников, врачей, и устанавливает правила работы клинических специальностей Минздрав.

Психологи в Израиле работают в соответствии с Законом о психологах от 1973 года, они получают лицензию на частную практику в Минздраве и психологические разговоры признаются лечением - со всеми вытекающими последствиями, в том числе правом пациента читать записи о себе в истории болезни, знать свой диагноз, правом пациента на второе мнение врача (second opinion), правом на сохранение врачебной тайны и тайны обращения и, что немаловажно, обязанностью психолога получить информированное согласие пациента перед тем, как начнётся терапевтическое вмешательство. Это значит, что пациенту должны быть разъяснены предлагаемые методы лечения и равноценные им альтернативные методы лечения и приведено обоснование, почему предлагаемый психолог считает более подходящим в данном случае (Закон о правах пациентов действует с 1998 года), без данных коллег (психиатр, диетолог, семейный врач) трудно принять клинически адекватное решение.

Несколько дополнительных замечаний. При упорном стремлении к снижению массы тела первый врач часто - гинеколог, потому что при анорексии прекращаются месячные, едва вес спускается ниже 43 кг, или стоматолог, потому что ежедневная искусственно вызываемая рвота разрушает зубную эмаль. Пациентки в большинстве случаев скрывают от врача ED.

Когда пациенку приводят лечиться родители, а она сама ничего в своей жизни менять не хочет, улучшение в её состоянии будет только пока она под надзором в стационаре, временным. Пациентки в большинстве случаев открыто заявляют вам, что сотрудничать ни с кем не станут. Когда сама пациентка просит помощи и категорически против, чтобы родители знали о её проблеме, нужно проверить, нет ли в истории девушки эпизода ненадлежащего сексуального обращения, и если посягатель из числа родных или знакомых семьи - в первый год с семьёй не работать, уважая решение пациентки хранить свою тайну, - далее принимая решение по обстоятельствам. Когда существует суицидальный риск, психолог обязан проинформировать члена семьи, которому доверяет пациентка, о её настроениях, заручиться согласием пациентки искать помощи, когда желания не жить усилятся.

Если говорить о психодинамике, то опыт «бытия опекаемой пациенткой» является на бессознательным уровнем пугающим, поскольку разрушает компенсаторно сформированный контроль либо психологическую защиту по типу всемогущества. Встреча с собственной беспомощностью в присутствии замещающих родительских фигур (врача, психолога, диетолога), которые берут на себя символическое «родительское представительство» и заботу о здоровье пациентки, становится отправной точкой в изменении взглядов на потребность контролировать происходящее. К середине терапии нечестность-сопротивление лечению сменяется ложью-отстаиванием собственной автономии, и если проведена работа с семьёй, то появляется способность быть честной самой с собой, правдивой в отношениях с врачом и независимой психологически от родительского неодобрения или одобрения. На этом этапе визиты к диетологу постепенно делают всё более редкими, а к концу терапии и визиты к психологу переходят на раз в две недели и потом раз в месяц.

Резюмируя сказанное, в частной практике в большинстве случаев переадресация пациентки к более опытному коллеге, который практикует в лечебном учреждении, является единственно верным решением.
(продолжение в следующем посте)
Tags: Публикации
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments