m_d_n (m_d_n) wrote,
m_d_n
m_d_n

Categories:

Finding the dynamic focus of eating disorder 3/4

Статья полностью, 9 страниц печатного текста, в журнале Психотерапия 2011 год, февраль, с. 22-30
http://www.oppl.ru/files/magazine_psychotherapy/2011/Psy2011-02-title-rus.pdf

Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В., 2011

Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder

(продолжение. Начало в постах http://m-d-n.livejournal.com/319629.html и http://m-d-n.livejournal.com/319744.html)

Психопатология и дифференциальная диагностика при ED
Зачем мы тестируем пациентов? Чтобы сформулировать рабочие гипотезы и предложить адекватное психотерапевтическое лечение, во-первых, и чтобы иметь реперные точки для оценки изменений, test-point, до и после терапии и адекватно описывать результаты лечения в итоговом отчёте для страховой медицинской компании, во-вторых. В российских реалиях «разбор полётов» и «работа над ошибками» не являются частью рабочей рутины, отсутствует систематический контроль за психокоррекционной работой психолога и резюмирующие отчёты о содержании курса психотерапии применяют преимущественно в процессе обучения. Унифицированной батареи тестов для клинических психологов РФ не установлено, стандартов описания нет, требование «хорошо интегрированного отчёта» не определяет квалификацию психодиагноста, алгоритмы и схемы зарубежной проективной психодиагностики по тестам Роршаха и ТАТ известны лишь практикующим их энтузиастам [1, 8].

Сильными сторонами российской диагностической школы являются клиническое наблюдение и клиническое интервью. В случае ED диагностическим критерием становится мотивация нарушенного пищевого поведения и особенности аффективной сферы пациентов. Так, сообщается, что при вялотекущей шизофрении логическая связь между фабулой дисморфоманических переживаний и мотивацией голодания часто отсутствует. Мотивация голодания часто имеет неопределённый, расплывчатый характер, больные объясняют его «мировоззренческими», «философскими» принципами, характер диетических ограничений вычурный, нелепый: больные могут исключать из рациона продукты с малой калорийностью, или употребляют только холодную пищу. Некоторые из них обязательно подогревают свежие овощи и фрукты, другие едят неразмороженные мясные полуфабрикаты. В отличие от булимии непсихотического уровня, доминирующей мотивацией рвотного поведения при шизофрении является стремление к получению удовольствия, достижению эйфории. Больные сообщают об удовольствии, блаженстве, экстазе, то есть гедонистической мотивации рвоты. По мере прогрессирования заболевания рвотное поведение приобретает стереотипно-ритуальный характер, перед вызыванием рвоты пища употребляется в строго определённой последовательности. Неприятные вегетативные проявления, обычно сопровождающие рвотный акт, постепенно редуцируются. Полностью утрачивается чувство брезгливости. Больные не убирают рвотные массы, хранят их в специальных ёмкостях. Борьба мотивов перед вызыванием рвоты отсутствует, чувство вины после окончания рвоты отсутствует [5].

Пациенты, страдающие расстройством пищевого поведения, чаще предъявляют не вычурные, а обсессивные особенности мыслительной деятельности, от английского слова obsession — одержимость идеей. Это может быть идея подсчёта калорий, параметров фигуры, конспирации, борьбы с родительской фигурой, идея самой вылечить себя не прибегая к помощи других людей и др. Внимание пациентов имеет интенсивный, чёткий фокус, сосредоточено на мелких деталях, и создаётся впечатление, что они сверх-сконцентированы, интеллектуально ригидны, догматичны. Психолога искушает желание «присоединиться» к пациентке и вести беседу в её обсессивном стиле, пример:
Пациентка: Я запуталась, какой у меня диагноз. Сейчас мало ем, не переедаю систематически, нет «запоя», но могу вызвать рвоту от 3 ложек салата; если переем и потом блюю - то это не запланировано (т.е. не сьедаю горы разной еды купленной или приготовленой с целью поесть-вырвать); долго была точно булимия, ела с целью вырвать, потом период - ела очень много (больше, чем папа и мама вместе за день), но не рвала, а сейчас вот эти "3 ложки"; мне трудно определить конкретно, симптомы схожи; или это что-то третье? Если грубо говоря 1 месяц F 50.0, потом месяц F 50.2, потом ..., потом ... и т.д., то что это будет? неопределённое расстройство или каждый месяц новый диагноз?
Психолог: У психиатра - да, будет диагноз по состоянию на сегодняшний день. Поскольку в признанной ВОЗ классификации считается, что для F50.2 допустимы эпизоды анорексии в прошлом, психиатр чистой совестью поставит F50.2. Психотерапевт предположит, что перемены в пищевом поведении коренятся в психодинамике, то есть в том, как вы переживаете себя, взаимоотношения с другими людьми и взаимодействие с окружающим миром.
Супервизор: Можно было спросить пациентку: «Зачем ей знать точное обозначение расстройства в статистическом руководстве?» и откликнуться эмпатически на её замешательство, протест или другое чувство, возникшее в ситуации встречи с новой идеей и внешним влиянием, с тем, чтобы, «получив доступ» к аффекту в ситуации встречи с неизвестностью, создать возможность исследовать его в безопасном пространстве психотерапевтической сессии.

Сильной стороной психоаналитической диагностики является теоретическая модель силы эго. Сила эго измеряется тремя характеристиками: способностью контролировать импульсы, репертуаром защитных механизмов, способностью адекватно оценивать реальность. Чем быстрее у пациентки с ED восстанавливается reality testing, тем благоприятнее прогноз в психотерапии. Напомню, способность адекватно оценивать реальность может быть сохранной, искажённой, нарушенной или утраченной. Если проводить терминологические параллели с ИСТА, то конструктивный модус – сохранная (intact), деструктивный модус – искажённая (distortion), дефицитарный модус – нарушенная (lack) способность адекватно оценивать реальность, отсутствие функции это утрата (impairment).

Для психотического уровня расстройства пищевого поведения характерна утрата способности адекватно оценивать реальность. Психиатр констатирует утрату пациенткой критики к своему состоянию, галлюцинаторные и бредовые расстройства: пациентка с дефицитом массы тела может видеть в зеркале «жирные складки» тела и полагать, что масса тела, равная желаемому числу, означает изменение всей жизни самого человека и отношения окружающих к нему, врач госпитализирует её в стационар, чтобы не допустить ухудшения состояния и кахектического этапа в течении болезни. Н

а непсихотическом уровне расстройства пищевого поведения встречаются искажённая оценка реальности и нарушенная оценка реальности, первую принято соотносить с неосознаваемым конфликтом потребностей, вторую с несформированностью функции по разным причинам (на уровне натуры такой причиной может быть скомпенсированная задержка психического развития, на уровне характера такой причиной может быть отсутствие «достаточно хорошей матери» в первые годы жизни). Критика к своему состоянию наличествует.

Среди пациентов, страдающих ED, наблюдаются три основные группы, для первой лечением выбора будет психообразовательная программа либо когнитивно-поведенческая психотерапия, для второй поддерживающая, для третьей – раскрывающая психотерапия. Первая в Роршах-тесте показывает High Lambda Style, увиденный перцепт детерминирован исключительно формой пятна (игнорируется возможность детерминировать его цветом, движением, оттенками цвета, ахроматическим цветом, объёмом, перспективой, текстурой), в мыслительных процессах таких пациентов наблюдается склонность к генерализации и дихотомичному мышлению, «когнитивная простота». Вторая в Роршах-тесте показывает F-% выходящее за пределы статистической нормы число ответов, не соответствующих контурам пятна, «минус» ответы по качеству формы. Способность адекватно оценивать реальность нарушена и на этапе восприятия, и на этапе критики к содержанию ответов: обычно минус-ответы отбрасываются как неподходящие во время обдумывания вариантов и озвучиваются тестируемым один-два раза на протокол под влиянием затопления аффектом. Третья группа в Роршах-тесте показывает Wgtd Sum6, балльную оценку по шести видам нарушений мышления, превышающую статистическую норму. Восприятие без патологии, мышление нереалистично, критики к содержанию ответов нет: обычно нереалистичные варианты отбрасываются как неподходящие на этапе внутренней сортировки и озвучиваются в норме один-два раза на протокол, под влиянием эмоциональной дезорганизации.
Психотерапевтические мишени для каждой группы пациентов различны! они определяются индивидуальной психодинамикой.

В современной американской клинической психодинамически ориентированной психологии принята диагностическая схема, разработанная под руководством Н. Мак-Вильямс и О. Кернберга, и называется она PDM, The Psychodynamic Diagnostic Manual, Психодинамическое диагностическое руководство, подробный рассказ о парадигме многоосевой психодиагностики можно найти в нашей предыдущей публикации [2]. От психолога требуется умение интегрировать данные более чем тридцати экспериментальных заданий и описать в психологическом заключении сферу восприятия, переработки воспринятой информации, мышления, эмоций, отношения к себе, потребностно-мотивационную сферу и межличностные отношения пациента (the mediation, the processing, the ideation, the affect, the self, the drive, the interpersonal relationship).

Методики психодиагностического исследования у клинических психологов в Израиле одни и те же, чтобы повторное тестирование (ре-тест) можно было сравнить с результатами предыдущих лет или тестированиями в других клиниках, видеть динамику и принимать клинически адекватные решения. Первым предъявляется Бендер-Гештальт тест на визуально-моторную координацию, который сразу позволяет диагностировать психотические и нейропсихологические нарушения (тест Лоретты Бендер стандартизирован на российской выборке, его можно прдъявлять с трёх лет). Вторым предъявляют задание теста Дом-Дерево-Человек, к рисункам просят сочинить рассказы (для ДДЧ нет возрастных таблиц, данные, полученные в свободном проективном исследовании, сопоставляют с данными теста Векслера). Третьим предъявляют тест Векслера, это фактически 11 разных тестов. WAIS-R стандартизирован на выборке испытуемых от 16 до 64 лет, WISC предназначен для детей от 5 лет до 15 лет 11 мес (тест Давида Векслера стандартизирован на российской выборке). Последними предъявляются проективные тесты RIM (Rorschach Inkblot Method, метод чернильных пятен Роршаха) и ТАТ (Thematic Apperception Test, тематический апперцептивный тест). Благодаря работе Экснеровского фонда (США) и трудам Джона Экснера и Ирвина Вайнера RIM стандартизирован и его интерпретация алгоритмизирована (предъявлять тест можно детям с пяти лет). Для ТАТ существуют популярные сюжеты, пока для российской аудитории стандартизация и алгоритмизация не проведены.

Российские психологи отдают предпочтение экспресс-методам диагностики, таким как тест Люшера, тест «Несуществующее животное», тест «Рисунок семьи», широко практикуют опросники личностных черт. Сравнительно с психоаналитической диагностикой, в основе которой модель силы эго, в их практике способность адекватно оценивать реальность не является предметом дифференциальной диагностики и её изменение ( разрешение конфликта потребностей, искажающего оценку реальности либо восполнение дефицита) не называется в числе психотерапевтических задач. Репертуар психологических защит, диагностируемый с помощью RIM и ТАТ, также не попадает в фокус внимания пси-профи, и его осознание и обогащение не заявляется как задачи курса психотерапии. Прочие различия скорее в терминологии, чем в сути. Так, исследование 300 больных с первичным ожирением, проведённое российскими психологами, описывает их специфические личностные особенности следующим образом: высокая социальная ориентированность, хороший интеллект, высокая стрессодоступность, пониженная стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, психическая незрелость. Преобладают пассивные формы поведения, плохо контролируемая эмоциональность [4]. На языке психодинамической теории, речь идёт о сильной потребности в зависимости и слабом импульс-контроле.

Следуя сложившейся практике экспресс-диагностики, мы взяли два психоаналитически ориентированных инструмента, опросник ИСТА и тест Сонди [6, 7], оба адаптированы и стандартизированы для современной российской выборки, оба не требуют многочасовых временных затрат на обработку протокола исследования, провели клиническое интервью и тестирование и подвергли данные контент-анализу. Результаты проведённого нами психодиагностического обследования 34 женщин, наблюдавшихся поликлинически, без госпитализаций (outpatient) и принимающих препараты группы SSRI, длительность ED от 3 до 29 лет, 35% (12 женщин) в возрасте от 17 до 26 лет, 44% (15 женщин) в возрасте от 27 до 36, и 20% (7 женщин) в возрасте от 38 до 50 лет, дают основания для предположения о том, что существуют устойчивые сочетания показателей в тестах ИСТА и Сонди, соотносимые с рабочими гипотезами о психодинамическом фокусе расстройства.
(окончание в следующем посте)
Tags: Публикации
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments