http://www.oppl.ru/files/magazine_psychotherapy/2011/Psy2011-02-title-rus.pdf
Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В., 2011
Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder
(продолжение. Начало в постах http://m-d-n.livejournal.com/319629.html и http://m-d-n.livejournal.com/319744.html)
Психопатология и дифференциальная диагностика при ED
Зачем мы тестируем пациентов? Чтобы сформулировать рабочие гипотезы и предложить адекватное психотерапевтическое лечение, во-первых, и чтобы иметь реперные точки для оценки изменений, test-point, до и после терапии и адекватно описывать результаты лечения в итоговом отчёте для страховой медицинской компании, во-вторых. В российских реалиях «разбор полётов» и «работа над ошибками» не являются частью рабочей рутины, отсутствует систематический контроль за психокоррекционной работой психолога и резюмирующие отчёты о содержании курса психотерапии применяют преимущественно в процессе обучения. Унифицированной батареи тестов для клинических психологов РФ не установлено, стандартов описания нет, требование «хорошо интегрированного отчёта» не определяет квалификацию психодиагноста, алгоритмы и схемы зарубежной проективной психодиагностики по тестам Роршаха и ТАТ известны лишь практикующим их энтузиастам [1, 8].
Сильными сторонами российской диагностической школы являются клиническое наблюдение и клиническое интервью. В случае ED диагностическим критерием становится мотивация нарушенного пищевого поведения и особенности аффективной сферы пациентов. Так, сообщается, что при вялотекущей шизофрении логическая связь между фабулой дисморфоманических переживаний и мотивацией голодания часто отсутствует. Мотивация голодания часто имеет неопределённый, расплывчатый характер, больные объясняют его «мировоззренческими», «философскими» принципами, характер диетических ограничений вычурный, нелепый: больные могут исключать из рациона продукты с малой калорийностью, или употребляют только холодную пищу. Некоторые из них обязательно подогревают свежие овощи и фрукты, другие едят неразмороженные мясные полуфабрикаты. В отличие от булимии непсихотического уровня, доминирующей мотивацией рвотного поведения при шизофрении является стремление к получению удовольствия, достижению эйфории. Больные сообщают об удовольствии, блаженстве, экстазе, то есть гедонистической мотивации рвоты. По мере прогрессирования заболевания рвотное поведение приобретает стереотипно-ритуальный характер, перед вызыванием рвоты пища употребляется в строго определённой последовательности. Неприятные вегетативные проявления, обычно сопровождающие рвотный акт, постепенно редуцируются. Полностью утрачивается чувство брезгливости. Больные не убирают рвотные массы, хранят их в специальных ёмкостях. Борьба мотивов перед вызыванием рвоты отсутствует, чувство вины после окончания рвоты отсутствует [5].
Пациенты, страдающие расстройством пищевого поведения, чаще предъявляют не вычурные, а обсессивные особенности мыслительной деятельности, от английского слова obsession — одержимость идеей. Это может быть идея подсчёта калорий, параметров фигуры, конспирации, борьбы с родительской фигурой, идея самой вылечить себя не прибегая к помощи других людей и др. Внимание пациентов имеет интенсивный, чёткий фокус, сосредоточено на мелких деталях, и создаётся впечатление, что они сверх-сконцентированы, интеллектуально ригидны, догматичны. Психолога искушает желание «присоединиться» к пациентке и вести беседу в её обсессивном стиле, пример:
Пациентка: Я запуталась, какой у меня диагноз. Сейчас мало ем, не переедаю систематически, нет «запоя», но могу вызвать рвоту от 3 ложек салата; если переем и потом блюю - то это не запланировано (т.е. не сьедаю горы разной еды купленной или приготовленой с целью поесть-вырвать); долго была точно булимия, ела с целью вырвать, потом период - ела очень много (больше, чем папа и мама вместе за день), но не рвала, а сейчас вот эти "3 ложки"; мне трудно определить конкретно, симптомы схожи; или это что-то третье? Если грубо говоря 1 месяц F 50.0, потом месяц F 50.2, потом ..., потом ... и т.д., то что это будет? неопределённое расстройство или каждый месяц новый диагноз?
Психолог: У психиатра - да, будет диагноз по состоянию на сегодняшний день. Поскольку в признанной ВОЗ классификации считается, что для F50.2 допустимы эпизоды анорексии в прошлом, психиатр чистой совестью поставит F50.2. Психотерапевт предположит, что перемены в пищевом поведении коренятся в психодинамике, то есть в том, как вы переживаете себя, взаимоотношения с другими людьми и взаимодействие с окружающим миром.
Супервизор: Можно было спросить пациентку: «Зачем ей знать точное обозначение расстройства в статистическом руководстве?» и откликнуться эмпатически на её замешательство, протест или другое чувство, возникшее в ситуации встречи с новой идеей и внешним влиянием, с тем, чтобы, «получив доступ» к аффекту в ситуации встречи с неизвестностью, создать возможность исследовать его в безопасном пространстве психотерапевтической сессии.
Сильной стороной психоаналитической диагностики является теоретическая модель силы эго. Сила эго измеряется тремя характеристиками: способностью контролировать импульсы, репертуаром защитных механизмов, способностью адекватно оценивать реальность. Чем быстрее у пациентки с ED восстанавливается reality testing, тем благоприятнее прогноз в психотерапии. Напомню, способность адекватно оценивать реальность может быть сохранной, искажённой, нарушенной или утраченной. Если проводить терминологические параллели с ИСТА, то конструктивный модус – сохранная (intact), деструктивный модус – искажённая (distortion), дефицитарный модус – нарушенная (lack) способность адекватно оценивать реальность, отсутствие функции это утрата (impairment).
Для психотического уровня расстройства пищевого поведения характерна утрата способности адекватно оценивать реальность. Психиатр констатирует утрату пациенткой критики к своему состоянию, галлюцинаторные и бредовые расстройства: пациентка с дефицитом массы тела может видеть в зеркале «жирные складки» тела и полагать, что масса тела, равная желаемому числу, означает изменение всей жизни самого человека и отношения окружающих к нему, врач госпитализирует её в стационар, чтобы не допустить ухудшения состояния и кахектического этапа в течении болезни. Н
а непсихотическом уровне расстройства пищевого поведения встречаются искажённая оценка реальности и нарушенная оценка реальности, первую принято соотносить с неосознаваемым конфликтом потребностей, вторую с несформированностью функции по разным причинам (на уровне натуры такой причиной может быть скомпенсированная задержка психического развития, на уровне характера такой причиной может быть отсутствие «достаточно хорошей матери» в первые годы жизни). Критика к своему состоянию наличествует.
Среди пациентов, страдающих ED, наблюдаются три основные группы, для первой лечением выбора будет психообразовательная программа либо когнитивно-поведенческая психотерапия, для второй поддерживающая, для третьей – раскрывающая психотерапия. Первая в Роршах-тесте показывает High Lambda Style, увиденный перцепт детерминирован исключительно формой пятна (игнорируется возможность детерминировать его цветом, движением, оттенками цвета, ахроматическим цветом, объёмом, перспективой, текстурой), в мыслительных процессах таких пациентов наблюдается склонность к генерализации и дихотомичному мышлению, «когнитивная простота». Вторая в Роршах-тесте показывает F-% выходящее за пределы статистической нормы число ответов, не соответствующих контурам пятна, «минус» ответы по качеству формы. Способность адекватно оценивать реальность нарушена и на этапе восприятия, и на этапе критики к содержанию ответов: обычно минус-ответы отбрасываются как неподходящие во время обдумывания вариантов и озвучиваются тестируемым один-два раза на протокол под влиянием затопления аффектом. Третья группа в Роршах-тесте показывает Wgtd Sum6, балльную оценку по шести видам нарушений мышления, превышающую статистическую норму. Восприятие без патологии, мышление нереалистично, критики к содержанию ответов нет: обычно нереалистичные варианты отбрасываются как неподходящие на этапе внутренней сортировки и озвучиваются в норме один-два раза на протокол, под влиянием эмоциональной дезорганизации.
Психотерапевтические мишени для каждой группы пациентов различны! они определяются индивидуальной психодинамикой.
В современной американской клинической психодинамически ориентированной психологии принята диагностическая схема, разработанная под руководством Н. Мак-Вильямс и О. Кернберга, и называется она PDM, The Psychodynamic Diagnostic Manual, Психодинамическое диагностическое руководство, подробный рассказ о парадигме многоосевой психодиагностики можно найти в нашей предыдущей публикации [2]. От психолога требуется умение интегрировать данные более чем тридцати экспериментальных заданий и описать в психологическом заключении сферу восприятия, переработки воспринятой информации, мышления, эмоций, отношения к себе, потребностно-мотивационную сферу и межличностные отношения пациента (the mediation, the processing, the ideation, the affect, the self, the drive, the interpersonal relationship).
Методики психодиагностического исследования у клинических психологов в Израиле одни и те же, чтобы повторное тестирование (ре-тест) можно было сравнить с результатами предыдущих лет или тестированиями в других клиниках, видеть динамику и принимать клинически адекватные решения. Первым предъявляется Бендер-Гештальт тест на визуально-моторную координацию, который сразу позволяет диагностировать психотические и нейропсихологические нарушения (тест Лоретты Бендер стандартизирован на российской выборке, его можно прдъявлять с трёх лет). Вторым предъявляют задание теста Дом-Дерево-Человек, к рисункам просят сочинить рассказы (для ДДЧ нет возрастных таблиц, данные, полученные в свободном проективном исследовании, сопоставляют с данными теста Векслера). Третьим предъявляют тест Векслера, это фактически 11 разных тестов. WAIS-R стандартизирован на выборке испытуемых от 16 до 64 лет, WISC предназначен для детей от 5 лет до 15 лет 11 мес (тест Давида Векслера стандартизирован на российской выборке). Последними предъявляются проективные тесты RIM (Rorschach Inkblot Method, метод чернильных пятен Роршаха) и ТАТ (Thematic Apperception Test, тематический апперцептивный тест). Благодаря работе Экснеровского фонда (США) и трудам Джона Экснера и Ирвина Вайнера RIM стандартизирован и его интерпретация алгоритмизирована (предъявлять тест можно детям с пяти лет). Для ТАТ существуют популярные сюжеты, пока для российской аудитории стандартизация и алгоритмизация не проведены.
Российские психологи отдают предпочтение экспресс-методам диагностики, таким как тест Люшера, тест «Несуществующее животное», тест «Рисунок семьи», широко практикуют опросники личностных черт. Сравнительно с психоаналитической диагностикой, в основе которой модель силы эго, в их практике способность адекватно оценивать реальность не является предметом дифференциальной диагностики и её изменение ( разрешение конфликта потребностей, искажающего оценку реальности либо восполнение дефицита) не называется в числе психотерапевтических задач. Репертуар психологических защит, диагностируемый с помощью RIM и ТАТ, также не попадает в фокус внимания пси-профи, и его осознание и обогащение не заявляется как задачи курса психотерапии. Прочие различия скорее в терминологии, чем в сути. Так, исследование 300 больных с первичным ожирением, проведённое российскими психологами, описывает их специфические личностные особенности следующим образом: высокая социальная ориентированность, хороший интеллект, высокая стрессодоступность, пониженная стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, психическая незрелость. Преобладают пассивные формы поведения, плохо контролируемая эмоциональность [4]. На языке психодинамической теории, речь идёт о сильной потребности в зависимости и слабом импульс-контроле.
Следуя сложившейся практике экспресс-диагностики, мы взяли два психоаналитически ориентированных инструмента, опросник ИСТА и тест Сонди [6, 7], оба адаптированы и стандартизированы для современной российской выборки, оба не требуют многочасовых временных затрат на обработку протокола исследования, провели клиническое интервью и тестирование и подвергли данные контент-анализу. Результаты проведённого нами психодиагностического обследования 34 женщин, наблюдавшихся поликлинически, без госпитализаций (outpatient) и принимающих препараты группы SSRI, длительность ED от 3 до 29 лет, 35% (12 женщин) в возрасте от 17 до 26 лет, 44% (15 женщин) в возрасте от 27 до 36, и 20% (7 женщин) в возрасте от 38 до 50 лет, дают основания для предположения о том, что существуют устойчивые сочетания показателей в тестах ИСТА и Сонди, соотносимые с рабочими гипотезами о психодинамическом фокусе расстройства.
(окончание в следующем посте)
