m_d_n (m_d_n) wrote,
m_d_n
m_d_n

Categories:

Психодинамика нарушенного пищевого поведения 4/4

Статья полностью, 9 страниц печатного текста, в журнале Психотерапия 2011 год, февраль, с. 22-30
http://www.oppl.ru/files/magazine_psychotherapy/2011/Psy2011-02-title-rus.pdf

Finding the dynamic focus of eating disorder
© Бермант-Полякова О.В., 2011

Психодинамика нарушенного пищевого поведения
Finding the dynamic focus of eating disorder

(Окончание. Начало в постах
http://m-d-n.livejournal.com/319629.html 
http://m-d-n.livejournal.com/319744.html
http://m-d-n.livejournal.com/320029.html)

Психодинамический фокус расстройства
Как мы выучили на предыдущей лекции, психодиагностика двадцатого века описывает два уровня расстройств: не-психотический и психотический , три варианта причин нарушений: болезненный процесс, травма или функциональная недостаточность, и три исхода: патогенное самовосстановление и его результат - фиксация, саногенное самовосстановление и его результат - компенсация дефицита функции, терапевтическое вмешательство и его результат - восстановление. Психодиагностика двадцать первого века добавляет в картину структурные и динамические особенности эго-функций, структурные и динамические особенности бессознательных влечений и взаимодействие трёх сосуществующих в бессознательном способов переработки опыта [6, 7, 12].

Для тех, кому визуализация помогает запоминать, традиционная схема это «одноэтажная диагностика», где фундамент составляет знание о причинах нарушений (вариантов тут три, болезненный процесс, травма или функциональная недостаточность), здание имеет три парадных подъезда, три исхода: патогенное самовосстановление и его результат - фиксация, саногенное самовосстановление и его результат - компенсация дефицита функции, терапевтическое вмешательство и его результат - восстановление нарушенного гомеостаза. Не-психотический уровень расстройств это здание с крышей, психотический уровень – это сорванная крыша. Перспектив у здания две, сохранение и руинирование. Здание без крыши превращается в руины быстрее.
Психодиагностика двадцать первого века «надстраивает этаж», то есть добавляет структурные и динамические особенности эго-функций (по Аммону), «обустраивает паркинг внизу», то есть добавляет структурные и динамические особенности бессознательных влечений (по Сонди), и утверждает, что здание жилое, это гостиный двор, постояльцами которого являются дети, взрослые и иностранцы, речь о трёх сосуществующих в бессознательном способах переработки опыта (по Огдену). Клинических картин по-прежнему две, с крышей не-психотический, без крыши психотический уровень расстройства, выходов по-прежнему три, фиксация, компенсация, восстановление, перспектив по-прежнему две, сохранение и руинирование. Увидели одноэтажный дом и двухэтажный гостиный двор с подземным паркингом? Идём дальше.

Алгоритм дифференциальной диагностики начинается с ответа на вопрос, утрачена или сохранна критика, есть ли галлюцинаторные или бредовые расстройства, психотическому или непсихотическому уровню расстройства соответствует наблюдаемая клиническая картина, в первом случае врач немедленно назначает фармакологическое лечение. Повторю свои слова, психиатра пациентка должна увидеть первым, и мотивировать её на визит к врачу и выполнение его назначений – ваша главная задача.

Далее мы начинаем искать ответ на вопрос об объёмах работы, краткосрочную или долгосрочную психотерапевтическую работу нам предстоит проделать. Основываясь на результатах клинического интервью, формулируем гипотезу о том, синхронными, диалектически сменяющими друг друга как фигура и фон в зависимости от задачи, психическими реальностями являются процессы аутистически-прилегающего, шизоидно-параноидного и депрессивного способов переработки опыта, или зафиксирована иерархия процессов осмысления [12]. В первом случае психотерапевтическое вмешательство может быть успешным и в краткосрочной психотерапии (недели), во втором показана долгосрочная (месяцы) программа лечения.

Третий шаг это формулирование рабочей гипотезы, в чём причина неблагополучия, что именно мы возьмёмся лечить в первую очередь, а что во вторую и последующие, по сути поиск психодинамического фокуса расстройства. Если обозначать пунктирно, первыми в психотерапии будут проработаны переполненные (четыре, пять и шесть выборов портретов одного влечения из шести возможных) и нулевые (нет или один выбор из шести возможных) по наполненности бессознательные влечения по Сонди, затем – амбивалентные влечения. После этого пациенты, как правило, завершают курс психотерапии по собственной инициативе, чтобы спустя год-полтора вернуться к работе с психологом и проработать «застывшие в амплуа» (все выборы одного знака) бессознательные устремления. Сонди работал семьдесят лет в психиатрической клинике и историями болезнией пациентов свои выводы подтвердил. Из четырёх (сексуальное, пароксизмальное, эго и контактное влечение) на приём к вам-психологу попадут «парализованные». Вы же на паралитика обращаете внимание, какая рука-нога не работает? Так и в душевной жизни на приём к вам доползут «паралитики», с одним разряженным в ноль или переполненным влечением. А те, у кого два влечения не действуют - секса нет скажем и эго не работает, - полупарализованные - эти уже в ведомство к психиатрам идут. Вы же хотели знать, кто ваш психологический клиент, кто не ваш, и какому клиенту какую психотерапию предлагать? Психодиагностика сразу даёт вам ответ на этот вопрос. В психотерапии, проникая в уникальный мир другого человека, прислушиваясь к его личным переживаниям в связи с обыденными событиями, проявляя живой интерес к нему самому и его жизни, мы хорошо делаем свою психологическую понимающую работу.

Четвёртый шаг это проверка, насколько пациент отдаёт себе отчёт в свершившейся в нём перемене. Повторное заполнение ИСТА после курса психотерапии делает очевидным для пациента, в какой из шести эго-функций (агрессии, страха, внешнего я-отграничения, внутреннего я-отграничения, нарциссизма, сексуальности) произошли изменения.

Чтобы работать с ЕD, пси-профи нужно уметь делать четыре разных долгосрочных психотерапии, в краткосрочной стабилизировать ED маловероятно. Для пациенток, страдающих расстройством пищевого поведения, мы наблюдали системообразующий фактор: различия в нарциссизме по ИСТА. Данные тестирования чётко разграничивают четыре группы пациенток: с «одним пиком» в конструктивном модусе нарциссизма, «одним пиком» в дефицитарном модусе нарциссизма, и с «двумя пиками», который мы интерпретируем как психодинамику False Self, в конструктивном и деструктивном одновременно, и в конструктивном и дефицитарном одновременно. Этот материал на разборе кейсов, который у нас впереди, вы усвоите, я говорила, что сегодня нам предстоит решить троякую задачу: обсудить границы возможностей психолога, то есть дифференциальную диагностику психотического и не-психотического уровня ED, раз, обнажить системообразующую структуру диагностической работы, два и соотнести жалобы пациентов и психодинамику, по которой разворачивается расстройство, три.

Подводя промежуточный итог, главными достоинствами применения психоаналитически ориентированных тестов ИСТА и Сонди в диагностической работе являются малые затраты времени на тестирование, удачное сочетание самоосознания и проективных методов, чёткие показания к краткосрочному или долгосрочному лечению, психообразовательной, поддерживающей или глубинной психотерапии, а главное, возможность сразу увидеть психодинамический фокус расстройства и спланировать психотерапевтическое вмешательство, обратив внимание на «неработающие» бессознательные влечения.

Литература:
1. Бермант-Полякова О.В. Посттравма: диагностика и терапия. - СПб: Речь, 2006. - 248 с.
2. Бермант-Полякова О.В. Современные тенденции в психодиагностике на примере Роршах-теста // Психотерапия. – 2010. - № 8. - С. 16-25.
3. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология: пособие для врачей. – Ростов-на-Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1998. – 416 с.
4. Вознесенская Т.Б. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Международный эндокринологический журнал. - 2007. - №3 (9).
5 . Крылов В.И. Психопатология пищевого поведения: нервная анорексия и нервная булимия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - Т. 9. - № 2.
6. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. - СПб: Институт им. В.М. Бехтерева, 2003. - 438 с.
7. Собчик Л.Н. Тест восьми влечений Сонди и его модификация. Практическое руководство для психологов. - М: Фолиум, 1995. - 96 с.
8. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. - М: Изд-во МГУ, 1989. - 216 с.
9. Agras W.S., Crow S., Mitchell J.E., Halmi K.A., Bryson S. A 4-year prospective study of eating disorder NOS compared with full eating disorder syndromes // The International Journal of Eating Disorders. – 2009. - № 42 (6). - P. 565-570.
10. Fichter M.M., Quadflieg N. Six-year course and outcome of anorexia nervosa // The International Journal of Eating Disorders. – 1999. - № 26 (4). – P. 359-385.
11. Fichter M.M., Quadflieg N., Hedlund S. Twelve-year course and outcome predictors of anorexia nervosa // The International Journal of Eating Disorders. – 2006. - № 39 (2). - P. 87-100.
12. Ogden T.H. The Primitive Edge of Experience. – London: Jeason Aronson, 1992. – 254 p.
13. van Son G.E., van Hoeken D., van Furth E.F., Donker G.A., Hoek H.W. Course and outcome of eating disorders in a primary care-based cohort // The International Journal of Eating Disorders. – 2010. - № 43 (2). - P. 130-138.
14. Vrabel K.R., Rø O., Martinsen E.W., Hoffart A., Rosenvinge J.H. Five-year prospective study of personality disorders in adults with longstanding eating disorders //The International Journal of Eating Disorders. – 2010. - № 43 (1). - P. 22-28.
15. Zimmerman M., Francione-Witt C., Chelminski I., Young D., Tortolani C. Problems applying the DSM-IV eating disorders diagnostic criteria in a general psychiatric outpatient practice // The Journal of Clinical Psychiatry. – 2008. - № 69 (3). - P. 381-384.

5,000 слов
40,000 знаков
Tags: Публикации
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 1 comment