m_d_n (m_d_n) wrote,
m_d_n
m_d_n

Categories:

Психодиагностическое эссе 1/10

Психодиагностическое эссе

Из разговора с коллегами на «Одноклассниках»:

Вечер

О.В. Русскоговорящие израильтяне не понимают иврит письменных заключений и порой на память приходит понятие "бред тугоухих", до того подозрительно настроены к школьным консультантам. Устаёшь каждому объяснять, что такова система работы и у родителей право на каждом этапе не соглашаться, однако на свободном рынке заключение стоит 400 евро и выше, а школа делает бесплатно. Всё равно боятся. В журнале, где я храню он-лайн нужные мне статьи, здесь http://m-d-n.livejournal.com слева есть подчёркнутые слова: Единство диагностики и коррекции. Я написала ряд материалов на тему «лёгкой органики», или минимальной мозговой дисфункции, ММД, потому что нет времени по несколько раз за день одно и то же повторять. Как говорят родители "вы меня послали в интернет" и я там прочла.
Школьные психологи подчиняются напрямую муниципалитету, а вот школьный консультант в штате школы. Бывает, она много работает с детьми неуспевающими из старших классов, тогда в первых - караул, учителя стонут. И родителям ничего не остаётся, как искать помощь в частном секторе, где цена на диагностическое обследование - треть зарплаты. Школьный психолог делает 5 эссе в год на одну школу (!).

Ю.С. Спасибо по младшим классам, здесь все понятно: классы малого наполнения, коррекционные педагоги «вытягивают» детей до нормы или низкой нормы. У нас такое тоже начали делать, но вместо коррекционных педагогов и психологов посадили бабушек пенсионерок и все дело провалилось. А скажите, насколько психоаналитическая парадигма «пронизывает» психиатрию и клиническую психологию, я имею ввиду организационно, образовательно? Разрабатываемая концепция пограничной организации личности целиком находится в психоаналитической парадигме. У нас вся эта группа распределяется на мозаичных, амальгамных психопатов плюс часть из них оказываются страдающими шизотипическим раастройством. У нас эту групу стараются не психиатризировать. При попадании в отделение неврозов стараемся быстрее избавиться, т.к. они склонны к аддикциям и быстро ипохондризируются. На свободе же они хорошо адаптируются в своих маргинальных группах.

О.В. Я человек ангажированный, поскольку психоаналитическую диагностику люблю, а в России ещё и преподавала и популяризирую, поэтому отвечу с удовольствием, но уже не сегодня, хорошо? Вкратце скажу так: с психологическим заключением у нас "грустно". Потому что пишут по стандарту, которого принято придерживаться, и пишут НЕТАЛАНТЛИВО. Хорошо интегрированных заключений мало. Они внутренне противоречивы, что даёт эксперту адвокатуры ( мы же вторыми обычно диагностируем и пишем) основания разгромить текст в суде. А финальная фраза заключений о картине, которая может соответствовать (и предполагаемый диагноз).

Утро

О.В. Сильная сторона подготовки психологов в Израиле - это принцип "Сначала мы вместе, потом ты сам". Здесь работают по специальности со второго курса, - под супервизией. Практически три-четыре года в университете и потом пока ты несколько лет молодой специалист, каждую неделю у тебя ЧЕТЫРЕ ЧАСА супервизии и обсуждаешь ты свою работу с четырьмя опытными коллегами.
Супервизоры новые каждый год. Я за пять лет работы в психиатрическом госпитале работала с 23 профи. Самых разных направлений - экзистенциальной, когнитивной, психоаналитической-ортодоксальной, кляйнианской, интерсабджектив, кохутианской парадигмы. Из четырёх коллег два обсуждают твои психотерапии с пациентами, и два - твои отчёты. Таким образом, в профессии нет сиротства, когда ты сам себе изобретаешь жизнь психолога. Есть родительское благословение, потому что подход в основном - терпимость, в супервизоры идут по желанию, это не относится к карьере по стажу или уровню образования. Призвание. В России укореняется другой подход, "Сначала твоя терапия - потом твоя работа", «Мы» нет ни на каком этапе. А значит, нет и совместной ответственности и поддержки в совладании с мегаломанией, тревогами и амбивалентным переоцениванием, главные проблемы психологов, начинающих путь в профессии.

Есть два кардинальных подхода к написанию эссе, - правильно называть диагностическое эссе, потому что в нём есть финальная часть, где мы сочиняем=выдвигаем рабочие гипотезы=концептуализируем. В первом подходе сначала - отчёт, потом сочинение. То есть сначала факты, что было найдено в обследовании, потом концептуализация, что же это может быть. Чтобы другие могли предложить свои версии происходящего и мы могли в работе проверить больше клинических гипотез. Во втором подходе каждый абзац содержит отчёт о находке-сочинение на тему находки. В таком отчёте резюме не приносит ничего нового в текст, просто суммирует ранее сказанное. Две школы бьются не на жизнь, а на смерть, если вам интересна англоязычная библиография на эту тему, я вам её дам. Я ученица Лиоры Хайманн, поэтому сначала факты - потом концепции.

Структура заключения:
идентификационные данные
Обстоятельства направления на обследование и кто направил
Кратко история жизни и уровень функционирования на сегодяшний день
Какие методики были проведены
Отчёт об органических нарушениях
Отчёт об особенностях когнитивной сферы
Отчёт от особенностях эмоциональной сферы
Выводы (тут сочиняем=концептуализируем)
Рекомендации (должны быть логическим следствием выводов)
Подпись
Номер лицензии

Проблема начинающих психодиагностов, - уверенность в том, что они сразу знают, почему факты таковы, какими мы их наблюдаем. У одного следствия может быть несколько причин, а у одной причины - несколько следствий. Грамотный подход - спросить, что ещё мы наблюдаем. Здесь мы подходим к тому, что является центром диагостической работы: что принять за главное, а что за второстепенное? Каждый эксперт по-разному расставляет в материале приоритеты, поэтому в Израиле гарантировано государством право на второе мнение врача или психолога, second opinion. А профи знают, что любым выводам могут оппонировать коллеги и осторожны в выводах.

Логика в работе такая:
сначала направление психиатра,
потом тестовое исследование,
по итогам его - формулируются рабочие гипотезы,
клиническое интервью проверяет часть рабочих гипотез, в нём можно уже пойти дальше,
три часа на обработку результатов,
два часа на написание заключения,
когда заключение подписано, обязателен консультативный приём - обратная связь пациенту по итогам обследования.
Клиническое интервью это умение, которое мы совершенствуем всю жизнь
Методики одни и те же, чтобы повторное тестирование (ре-тест) можно было сравнить с результатами предыдущих лет, увидеть динамику и принять клинически адекватные решения.

Стандарт психодиагностической работы "под протокол", то есть с написанием заключения, которое будет добавлено в историю болезни по его итогам, (есть ещё и заключение для психотерапевта, неофициальное, там в двух абзацах суть, и обычно это профессиональный жаргон, тогда как в официально подписанном документе не употребляются понятия, которые требуют особого разъяснения, оно пишется обыденным языком), в Израиле составляют пять тестов.

 

Сначала Бендер-Гештальт, это рисуночный тест, который проверяет уровень ментального функционирования и сразу позволяет исключить дезорганизованных (смотрите, как кодируется по шкале M) психозом или грубым нейропсихологическим дефектом.

 

Потом тест Дом-Дерево-Человек, здесь к проверке визуально-моторной координации добавляется сравнение: как выполнял эмоционально нейтральные задания теста Лоретты Бендер, есть ухудшение, когда материал несёт смысловую нагрузку, или нет ухудшения.

 

Попутно, не забывайте, в тесте Бендер проверялась кратковременная визуальная память, а в Дом-Дерево-Человек мы просим после рисунков составить рассказ о каждом изображённом объекте и исследуем речепорождение, уровень речевой инициативы, словарный запас.

 

 

Тест Бендер стандартизирован в том числе и для России и можно предъявлять его с 3 лет, ДДЧ предъявляют тоже с 3-4 лет, на него нет возрастных таблиц, это проективная методика.

Третьим всегда предъявляется тест Векслера, это фактически 11 разных тестов. WAIS-R стандартизирован на выборке испытуемых от 16 до 64 лет, для детей есть отдельная редакция WISC, для детей от 5 лет до 15 лет 11 мес. Векслер стандартизирован для России.

 

 

Сначала в Векслере задают вопросы, выясняя общую осведомлённость (это позволяет ориентироваться в том, какой уровень школьной программы освоил), 8 баллов по этому субтесту считается baseline для сравнения с остальными субтестами,

потом выясняют, насколько человек ориентируется в житейских ситуациях и понимает происходящее, это имеет отношение к способности адекватно оценивать реальность,

третий субтест арифметический, там требуется умение считать в уме (внимание, память) и знание алгоритмов решения простейших арифметических задач (планирование),

четвёртый субтест на мышление и номинативную речь, нужно установить сходство, выделить общий для разных понятий признак,

 

 

пятый субтест просит повторить числовые ряды из двух, трёх, четырёх и так далее цифр, воспроизведение в прямом порядке и в обратном порядке (исследует объём внимания, его переключение, краткосрочную словесную память,в тесте Бендер смотрели краткосрочную визуальную)

шестой субтест словарный, предлагается объяснить значение слов, всего предлагается 42 слова, исследует процессы мышления и речи

 

Данные теста Векслера потом будут верифицированы в тестах Роршаха и ТАТ, и мы увидим, дезорганизует проекция работу мышления, речи, памяти по сравнению с выполнением эмоционально нейтральных "школьных" заданий или не дезорганизует,

 

Все перечисленные ниже тесты относятся к словесному (вербальному) интеллекту, следующие шкалы к невербальному интеллекту:

шифровка, числа обозначаются символами, задание на объём внимания и переключение внимания, в наглядно-образном правом полушарии, как вы понимаете,

затем субтест на нахождение недостающих деталей, это способность адекватно оценивать реальность, здесь у посттравмы будет сверхнастороженность - максимальное количество баллов обычно,

субтест кубиков Кооса, классика,

субтест последовательности картинок, потом просят рассказать по картинкам рассказ и смотрят, может ли, заметив ошибку, самостоятельно исправить, поскольку рассказы с юмористической идеей, это интересный эксперимент, на мышление, понимание житейских ситуаций и т.д.

 

субтест составления фигур, это верификация кубиков Кооса, там перед глазами был образец, по которому собирать, здесь даны разрезанные на части картинки и надо догадаться, что это - и собрать либо действовать методом проб и ошибок. Очень чётко показывает нейропсихологические нарушения: может назвать, что это, не может составить, и другие нарушения в зоне TPO.

 

В норме вербальный и невербальный интеллект равны, при шизофреническом дефекте невербальный будет на 17 и больше пунктов ниже словесного, при синдроме Аспергера (высоко функционирующий аутизм) наоборот, словесный будет на 17 и больше ниже невербального, при ММД и нарушениях обучаемости мы увидим "пилу" иногда от 3 до 14 баллов по разным шкалам, что усреднённо даст оценку 80-90, нижнюю границу среднего. При олигофрении получим 70 и ниже, одинаково по всем субтестам.

 

 

После теста Векслера предъявляется Роршах-тест, знаменитые 10 клякс, которые, как и Векслер, изучают процессы переработки информации и уровень ментального функционирования.

Тип переживания по Роршаху это то, что сейчас называется Правополушарным и Левополушарным, и если вы помните, именно Герман Роршах выдвинул эту идею в 1921 году в книге, которую назвал "Психодиагностика", до Роршаха такого слова в лексиконе не было.

 

Благодаря работе Экснеровского фонда и трудам Джона Экснера и Ирвина Вайнера Роршах-тест ТОЖЕ СТАНДАРТИЗИРОВАН, и предъявлять его можно детям с 5 лет, верхней границы нет.

Картину не-соответствующего возрастной норме ментального функционирования благодаря Экснеровской интегративной системе можно "приложить" на то, как разные диагнозы (психоз, расстройство адаптации, депрессия и др.) или разные по возрасту группы испытуемых воспринимают и перерабатывают информацию. Психопаты в этом плане 5-летние по уровню зрелости, не буду вдаваться в подробности, на эти темы давно опубликованы монографии.

 

Роршах-тест предъявляют четвёртым, когда в процессе исследования уже ясно, что нет органической патологии - её обнаружили бы обязательно и Бендер, и ДДЧ, и Векслер, где после двух неудачных попыток по инструкции переходят к следующему субтесту, так что при сниженном интеллекте за двадцать минут исследования вы уже имеете половину заполненного протокола, а в Роршахе он вам увидит десять бабочек подряд, и речевая продукция будет скудной. Дольше описывать, чем предъявлять.

Роршах-тест являетя сложной задачей, и после того как она исчерпаетресурсы, испытуемый подустал, поэтому в последнем, проективном тестеТАТ, психологические защиты работают не-идеально, а нам того и надо, чтобы получить через проективную продукцию доступ к внутриличностным конфликтам.

 

 

Логика исследования: эксперимент - клиническое интервью. Бендер и ДДЧ это три задания, Векслер 11 субтестов, Роршах 10 клякс и ТАТ 12 картин - 36 экспериментов в общей сложности. Интегрировать их результаты нужно в одном тексте. Главное требование к психологическому заключению - оно должно быть хорошо интегрированным. Поясню, что имеется в виду. Представьте, что держите в руках кусок холста, на котором вышивка. В каком он состоянии? Выглажен, помят, испачкан, в дырах, подёрнут плесенью, чист? Что на нём вышито? По какой основе? В психодиагностике мы начинаем с работы структур мозга, сначала исключаем несформированность мозговых структур как причину расстройства, описываем, в каком состоянии нити основы холста, что у нас в руках.
Мощнейшее современное направление, нейропсихиатрия, занимается тем же самым. У них есть МРТ и другие методы сканирования, систематизированы наблюдения, при поражении каких именно структур мы видим те или иную картину. Мать, у которой кардио-сосудистые или эндокринные заболевания, рожает ребёнка, у которого дефицит функциональный дефицит стволовыхструктур, другие открытия, которые указывают на сильное влияние наследственности - нам придётся заниматься профилактикой и помогать семье растить ребёнка, который не такой, как все.

Через нити основы в холсте переплетены нити утка, а через холст в целом – проложены стежки переживаний, и эмоциональная сфера может быть примитивно-незрелой или зрелой. Вышивка – это личностно-потребностная, аффективно-смысловая сфера, она пронизывает холст. Психотерапия обсуждает отношения, потребности, ТЕМЫ, которые вышиты на холсте, - компенсирующее обучение детей с ММД штопает прорехи в ткани, на которой каждый из нас разными мотивами вышивает свою жизнь. Есть люди, у которых психика не холст, а марля, любая нагрузка психическая их декомпенсирует, - таким поможет фармакология, лекарства как дубильные вещества сделают ткань прочнее, проще будет переносить жизненные передряги.

«Психология без мозгов» это разговоры на кухне, а не психодиагностика, работа мозга - это нити основы в нашем заключении, и патологию надо объяснять прежде всего основами, дефицитом того или иного фактора. Нити утка - это когнитивная сфера. То, чему обучился: стратегии мышления, гибкость, ригидность, словарный запас, анализ и синтез, планирование деятельности, критика, контроль, понимание соотношения целое-часть, причина-следствие, главное – второстепенное. Когда родители объясняют школьные неуспехи ребёнка с ММД плохими отношениями с учительницей, им простительно. Когда психолог, наблюдая факты, объясняет в отчёте школьные неуспехи ребёнка с ММД плохими отношениями с учительницей, это плохо интегрированное заключение.

Встречаются психологи, которые утверждают, что понимают сложности и перипетии событий «без органики», «не вдаваясь в визуально-моторную координацию». Пример – дискуссии о созависимости и эмоциональной зависимости от партнёра. Клиницист в интервью задаст соответствующие вопросы и свяжет брак с "неподходящим" партнёром, который "хоть и бьёт, зато любит", с тем фактом, что партнёр компенсирует слабость той или иной функции, пространственный фактор и симультанная агнозия и конструктивная апраксия могут быть примерами, когда взрослая женщина не водит машину, потому что не собирает части в целое, не понимает, что улицы и карта это соотносимые вещи, умеет прочесть название улицы и спросить у прохожих, не умеет совершить необходимые действия – самой доехать туда, куда надо. Ей по сотовому телефону объясняет партнёр. Супруг как GPS, которая подсказывает, куда поворачивать.
Приходится слышать рассказы о том, что "мы проработали такую-то и такую-то эмоциональную проблему". Притом понимание динамики происходящего ни на что не опирается, - холста под вышивкой нет. Если в психотерапии не вскрыты привычные паттерны поведения, мышления и эмоциональных переживаний, мы не прикоснулись к Другому. Клиенты принимают решения, сообразуясь со своими возможностями и в соответствии со своими привычками думать, об этом хорошо написал Дэвид Шапиро в книге «Невротические стили».

Хорошо интегрированное заключение обладает прогностическим потенциалом, способно предсказывать как поведёт себя человек в условиях психической нагрузки, аргументирует рабочие гипотезы и отделяет наблюдения от концептуализаций.

Ю.С.
Ольга беспристрастно "нарисовала" портрет израильской психологии так, что у меня вопросов нет. Как бы то ни было, но дилетантов их профессиональное сообщество не пропустит ни одного. И уровень израильского психолога ничем не отличается от европейского, американского. Ничем. А что касается парадигм, то они из своих выжимают все. А в нашей конь не валялся. Забыли, что сделали за 50 лет. Я благодарен Ольге за это путешествие.

К.С.
Ольга! Мне тоже было очень интересно читать Ваши посты в этой теме. Спасибо за столь подробные пояснения !

Tags: Психодиагностическое эссе
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments